[摘要]目的：探讨在改良真皮帽乳晕“米”字埋线法巨乳缩小术的临床应用，及术后埋线法的悬吊固定作用。方法：通过对17例患者34只乳房行改良真皮帽乳晕埋线法巨乳缩小术以及对患者线结活检标本进行病理学研究。结果：术后随访3～12个月，除1例裂开，1例乳头乳晕感觉丧失（经处理后均恢复），其余均一期愈合。埋线及其周围包膜可持续固定组织，调解组织松紧度，用作提升、牵引、收缩等效果持久理想。结论：改良真皮帽乳晕埋线法巨乳缩小术可简化手术过程、减少创伤、恢复快、疗效持久确实
[关键词]“米”字埋线法；巨乳；巨乳缩小术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）04-0542-03
The application of the modified "米" style mammaplasty in breast reduction
WANG Yi-cun,SI Ting-ting, ZHANG Jing-de
(Department of Plastic Surgery,Affiliated Changhai Hospital of The Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)
Abstract： Objective To discuss the clinical effect of the modified "米" style buried technipue mammaplasty and prove the lifting effect of the buried suture method. Methods Analysis the effects of 17 follow-up patients with the "米" style buried technipue mammaplasty, and study the pathology of the biopsy samples from the patients. Results All patients healed primarily except one was dehiscence and one was lost the sense(both healed after the therapy). The "米" style buried technipue and it"s envelopes can fasten the tissue persistently, control the adjustment of tightness, make the effects perfectly of lifting, traction, constriction. Conclusion Using the modified "米" style buried technipue mammaplasty can simplify the surgery, reduce the complications, shorten the time of recovery, and make the fastened effects persistently.
Key words：modified "米" style buried technipue;macromastia;reduction mammaplasty
乳房肥大和下垂是女性常见乳房畸形。单侧体积大于400ml时称为肥大乳房， 当单侧体积超过1500ml时则称为巨大乳房[1]。不仅影响患者的形体美，而且由于持续的重力作用， 腹背侧力量不均衡，导致颈肩背部疼痛，长期作用可引起颈胸椎畸形变，乳房下湿疹、糜烂，给患者造成心理和生理上的巨大痛苦[2]。
巨乳缩小术及上提术式有很多种，双环法巨乳缩小术是目前较为完善的术式[3]，最大程度的减小了乳晕乳头坏死的可能性[4]，通过乳晕法缩小术省去了以往经典术式锚状（倒“T”）瘢痕中乳房下皱襞走形的横行瘢痕[5-8]。笔者在研读国外大量文献及手术方式后，在目前双环法巨乳缩小术的基础上进一步技术改良，使手术效果更加稳定。2008年1月～2011年1月，笔者采用改良真皮帽“米”字埋线法行巨乳缩小术17例，取得了满意的手术效果。术后3～12月随访时取部分患者乳晕周围既往埋藏缝线组织送病理学组织检查。结果缝线周围组织包裹名显。
1 临床资料
本组17例，34侧乳房，年龄18～37岁，均为女性。根据张涤生分度方法，其中重度7例，中度10例。
2 手术方法
2.1 术前设计：患者取直立位，以乳头为中心，约3.5cm为直径设计内环，即为新乳晕大小。取平卧位，分别于距第二肋下、胸骨旁线外侧、乳房下皱襞、腋前线内侧7～8cm处取四点，将其平滑连接成环，形成外环线[2]。
2.2 手术过程：沿双环线切开表皮，在双环线之间切除表皮，制作真皮帽。注意层次要一致。沿外环线向外周方向斜行切开皮肤全层。沿腺体表面充分剥离至乳房边缘。视乳房的肥大程度，在乳房的外上、外下、内上象限楔形切除多余的乳腺组织和脂肪组织。切除腺体后缝合间隙，调整塑形。（按常规）将乳腺组织及真皮帽悬吊于第2肋水平的胸肌筋膜上，使乳头大致位置位于锁骨中线第4肋水平。彻底止血，并清除游离的脂肪颗粒。以2-0编制锦纶线穿直针贯穿乳头深面，呈“米”字形在外环线外侧真皮内减张缝合，使乳晕直径在3.5cm左右，依次荷包缝合内外环，增强悬吊作用。以丝线间断缝合内外环间创面。放置引流管，视引流量放置36～48h。周围用无菌辅料塑形并加压包扎，术后抗生素治疗3天，术后10日拆线（如图1）。
2.3 术后3～12月随访时拍照并取部分患者乳晕周围既往埋藏缝线组织送病理学组织检查（如图2）。
3 结果
本组17例24侧乳房采用埋线法切除每侧腺体及脂肪182～396g，平均298g。其中1例右侧乳房乳晕切口上缘裂开，经清创缝合后痊愈；1例右侧乳房乳头、乳晕感觉异常，历时3个月后逐渐恢复。其余伤口均Ⅰ期愈合，外形满意。乳晕边缘荷包缝合后产生的皮肤皱襞3～10个月左右基本平整，乳房形态自然，切口瘢痕不明显。
术后3月随访时取部分患者乳晕周围既往埋藏缝线组织送病理学组织检查。结果患者的活检标本中线结周围有大量炎性肉芽组织及纤维组织增生，形成包裹。线结无自动消融现象。固定作用确实。
4 讨论
4.1 巨乳缩小成形术的目的是获得自然美观的外形，瘢痕的最小化以及保持正常的生理功能。乳房缩小术式很多，目前临床应用较多的是垂直双蒂真皮瓣蒂法和真皮帽双环法两种术式。在真皮帽双环法之前，我国较为常用的术式是McKissock的垂直双蒂法乳房缩小术。真皮帽埋线法在2001年首见报道后手术例数逐年上升[9]。
4.2 乳晕真皮帽双环法是目前国内首选的巨乳缩小术式[9]。该术式的优点在于：①保证了术后乳头乳晕复合体的血供及感觉神经功能；②术后乳房缩小和悬吊效果较为稳定；③瘢痕隐藏于乳晕边缘，术后无明显瘢痕外露[10]。但该术式依然存在术后乳晕扩大，乳头凹陷，乳房下垂等问题。笔者在目前乳晕真皮帽双环法的基础上做以改良，针对术后乳晕扩大，乳头凹陷的问题采用“米”字埋线法，获得了良好的效果。
本文中使用的“米”字埋线法，是用2-0的编制锦纶线以乳头为“米”字形中心，呈“米”字形依次缝合固定真皮层及皮下浅筋膜，手术要点是固定的四条线需分布于不同层面，以达到多层面，多角度固定的效果。术中缝合固定乳晕时，笔者使用的2-0编制锦纶线。编制锦纶线即聚酰胺纤维缝合线，属于不可吸收线，抗张力及韧性皆强于丝线，在组织内反应小。该线优点是：强度大能对抗张力；不易滑脱，切割作用小；异物反应强，易形成纤维包裹。同时缝合的层次应注意，不可过浅，否则术后触摸时会有线结的颗粒感；亦不可过深，否则固定效果不确实，术后会出现乳头凹陷等症状。打结时要注意松紧度恰当，太松影响固定效果，亦不可太紧。首先要考虑真皮下血运问题，其次要考虑术后肿胀带来的影响。对于真皮帽“米”字埋线法的固定效果，笔者也进行了进一步研究，通过对随访患者伤口周围的组织进行病理活检。病理检查结果：术后2周患者的活检标本中线结周围有大量炎性肉芽组织及纤维组织增生，形成包裹。线结无自动消融现象。固定作用确实。瘢痕形成的时间通常为术后2～3周。以此为理论依据，对术后埋线周围的组织进行活检，活检结果证实了术后2周后线结周围形成纤维化，从而起到固定线结，防止留置线切割的作用。
4.3 相对于目前常用的真皮帽乳晕双环法巨乳缩小术，改良真皮帽乳晕埋线法具有以下优点：①手术前设计相对简单，手术操作简单，时间短；②缝合层次多空间分布，在各个角度起到牢固支撑的作用，术后固定效果牢靠，尽力避免了术后乳头凹陷的情况发生；③固定线结均通过乳头下方，对乳头下方组织固定确实，避免术后应张力及重力问题导致的乳头下组织空虚，出现乳头凹陷情况；④缝合线用长针呈“米”字形分布，减少了对乳房腺体组织的破坏；⑤即使是应用在重度乳房肥大的患者，该方法固定确实，将术后张力和重力均匀分布，最大程度减少了术后乳房再次下垂的几率；⑥术中使用编制涤纶线，强大的韧性及抗张力作用，为固定作用提供强大的保障，术后病理结果也为其固定及防切割作用提供有力依据。
4.4 改良真皮帽乳晕“米”字埋线法相对于以往的双环法有较明显的优势。但是仍在存在不足：①针对重度巨乳症以及乳房下垂的患者效果不显著；②由于术中固定的张力较大，有些患者存在牵拉感，直至6～12个月才逐渐消退。这些均有待在今后的工作中进一步改进。
[参考文献]
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[收稿日期]2011-12-17 [修回日期]2012-02-16
编辑/张惠娟