【摘要】 随着当前社会的发展，胆石病的发病率随患者年龄递增，而胆囊结石往往伴发胆囊炎，因此急性胆囊炎病人就诊率逐渐增高。以前急性胆囊炎一直被列为腹腔镜手术的相对禁忌证，随着腹腔镜手术在各级医院的相继开展及腹腔镜操作技术的不断提高，腹腔镜胆囊切除术在临床上的应用越来越广泛，但是仍存在并发症。?
【关键词】 腹腔镜胆囊手术；并发症；预防?
【中国分类号】 R657.4【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0412-01??
一、腹腔镜胆囊切除术并发症发生的原因分析?
1 临床资料：我院2011年1月至2011年6月腹腔镜胆囊切除术(LC)，术后并发症15例,其中术后残余结石9例(60% );胆漏5例(33% );术后伤口感染1例(0. 7% )。?
2 原因分析：（1） 残余结石 本组胆总管残余结石9例,术前4例胆石症急性发作,细小结石自胆囊管落入胆总管,术前2例患者有黄疸,B超检查胆总管增宽,未见结石.术中3例见胆囊颈部结石嵌顿,Mirizzi综合征Ⅰ型,术中未行胆道造影.因此,我们认为:①LC保留胆囊管残端不可过长,以防止胆囊管残端结石;②对胆囊管增粗、胆管扩张、黄疸、慢性胰腺炎等病例应行术中胆道造影;③术中解剖时,尽量把胆囊管向外下牵拉使胆囊管与胆总管成90°角.同时,术中不可过度挤压和牵拉胆囊,可减少结石落入胆总管的机会.（2）胆漏 在临床实践中,我们认为发生胆漏的主要原因有以下几点:①钛夹钳未夹紧或松动;②胆囊管水肿增厚或增粗钛夹钳夹闭不全;③副肝管或迷走胆管损伤或漏夹;④胆总管损伤.本组胆漏5例, 3例为胆总管损伤,均为胆管横断伤,术中发现并转开腹行胆管对端吻合术,2例因胆囊管水肿增粗,胆囊管夹闭不全而溢胆汁,因此,术中操作严谨,胆囊管施夹时动作轻柔,手术结束前仔细检查、及时处理亦可防止胆漏.（3） 切口感染 本组发生1例,主要为胆汁污染切口所致.因此,术中操作应注意保护切口,取胆囊时采用标本袋,防止胆汁污染及结石散落残留.?
3 讨论 LC最多见的并发症是胆总管损伤,其次是肝总管、胆囊管和变异胆管损伤,再次是胆漏及出血、胃肠损伤,但在本资料中发现的是残留结石,其次是胆漏.?
现代医学认为手术宜在发病后48 h内进行,发作48 h以上者手术难度明显增加,手术中转率增加.在急性胆囊炎发作后3 d内越早做LC成功率越高,因为早期胆囊壁水肿轻,胆囊周围还没形成致密粘连, LC时容易分离.但患者就医时间往往超过了这个时限.?
尽管LC具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点.但据大宗病例文献报道,其手术并发症仍高于开腹胆囊切除术,其并发症仍然是影响LC疗效和安全性的重要因素,也是引发纠纷的主要原因.因此,加强技能培训,熟练掌握手术时机及解剖位置,严格手术规范,增强责任心是解决LC手术并发症行之有效的办法.?
二、腹腔镜胆囊切除术并发症的预防处理方法分析?
目前腹腔镜胆囊切除术(LC)因其创伤小，痛苦轻，术后恢复快等优点，已成为治疗良性胆囊疾病的首选方法，但是LC的并发症，特别是胆道损伤等严重手术并发症的发生率却明显高于传统开腹胆囊切除术(OC)，最多见的是胆总管损伤，其次是肝胆管、胆囊管和变异胆管损伤，再次为胆漏及出血、胃肠损伤。根据开展LC的经验，结合文献报道，重视以下几方面有利于避免或减少LC严重手术并发症的发生。?
LC是治疗胆囊疾病安全有效的手段，但是由于其存在内在缺陷:①二维结构;②远距离操作;③医生触觉丧失，不能对Calot三角进行精细解剖;④任何有经验的外科医师LC并发症最初均发生于第15～50例病人，即"学习曲线"的上升期，若再加上外科医生经验不足及技术上处理不当，易发生内脏损伤、血管损伤特别是胆道损伤等严重手术并发症，甚至造成患者死亡。因此，外科医师在进行LC手术之前，除需要传统外科手术的系统训练，能够娴熟实行开腹胆囊切除，能准确辨认肝外胆管和血管的正常解剖和变异，还必须接受腹腔镜外科的正规训练，同时手术组人员的要保持相对固定配合。及时发现LC术中胆管损伤和妥善处理，尤其强调妥善处理LC胆管损伤比能施行LC更重要，防止发生不必要的并发症。多数LC手术并发症是由于术者术前不能对患者全身情况及胆道局部病变有全面、深入的了解所致。因此，术前B超、胆道造影特别是ERCP检查对弄清胆囊病变及胆囊与胆管的关系是十分重要的。在LC术前、术中选择性地对以下情况进行ERCP、术中胆道造影:①术前怀疑胆总管结石;过去有梗阻性黄疸或胰腺炎病史者;②B超提示胆总管直径＞0.8cm，管壁明显增厚;血总胆红素浓度＞1.2mg/dl;③胆囊内小结石，可能通过胆囊管进入胆总管;④反复发作胆绞痛、胆管炎。术中胆道造影、术中超声检查对解剖胆囊三角有指导意义。术中对于复杂类型的LC，三角区粘连明显，三管关系模糊不清，术中可行胆道造影、术中超声检查。术中胆道造影、术中超声检查能清楚辨认胆囊管、胆总管、肝总管的关系，了解胆囊管的长度，显示胆总管下端。术中胆道造影、术中超声检查能全面了解胆道正常和变异解剖。术中胆道造影、术中超声检查能避免更为严重的胆道损伤的发生，及早发现胆管损伤，及时处理改善患者的预后。?
尽管LC时经验非常重要，但有了丰富的LC经验之后，仍需慎重、细致的手术操作。若粗心大意，任何有LC经验的医生都可能损伤胆管。因此，在LC手术操作过程中，应该注意以下几点:①麻醉要满意，腹肌要松弛，术野显露充分。②灵活运用顺行、逆行或顺逆结合的方法切除胆囊。③在解剖Calot三角时尽可能钝性分离，尽量敞开Calot三角区，辨清胆囊管、肝总管、胆总管三者的关系;明确胆囊动脉及其进入胆囊的途径，结扎时确认无误;牵拉胆囊不宜张力过大，应适当放松，避免将胆管壁牵起而误夹及大块钳夹或切割;不要盲目止血。④注意胆管生理性及病理性解剖变异。⑤胆囊切除术毕，应常规复查一遍胆道解剖。⑥当胆囊壶腹难于显露，术中出血难于控制或疑有胆管损伤时，应及时中转开腹。?
三、总结?
总之，LC手术并发症率受多方面因素影响，严格掌握和控制手术适应证，重视术前、术中影像学检查，适时中转开腹，操作中细心谨慎，避免暴力是减少LC并发症发生的重要措施。??
参考文献?
［1］ 孙海翔;腹腔镜胆囊切除术后并发症的诊治分析［J］;淮海医药;2010年01期 ?
［2］ 曹顺勇;开腹胆囊切除术并发症原因浅析及预防［J］;当代医学;2010年01期