应用封闭负压引流(VAC)技术治疗跟腱术后感染并皮肤缺损3例患者，取得良好效果，现报告如下。 资料与方法 2010年5月～2011年8月收治跟腱术后感染并皮肤缺损患者3例，男2例，女1例，年龄16～26岁，均为瓷片割伤，3例均为跟腱修补术后感染并皮肤缺损，创面2cm×1.5cm～3cm×2cm，均选用VAC敷料和粘贴薄膜，敷料是一种白色泡沫型合成敷料，成分为聚乙烯醇，具有免疫活性，耐腐蚀，抗张力强，有良好的吸附性和透水性，粘贴薄膜为半透膜具有良好的透湿性和透氧性能，同时能防水，防止细菌入侵。负压装置采用负压引流器及封闭负压引流瓶(VAC)，维持40～60kPa负压。
手术治疗：①彻底清创，清除所有坏死组织、脓性分泌物以及外露线头，双氧水及无菌生理盐水冲洗；②根据创面大小选择并修剪VAC敷料，75%乙醇消毒创面周围皮肤后用无菌干纱布擦干，将VAC敷料充分与创面接触，不留死腔，半透黏贴薄膜封闭整个创面；③按压VAC引流瓶，使瓶内成负压产生吸力，VAC敷料塌陷，半透薄膜下无气体液体积聚，然后再将引流瓶接通负压机，维持40～60kPa负压。术后监测负压装置是否持续处于有效状态；④2～3天更换VAC敷料，5～7天后，如无炎症，肉芽新鲜，可行中厚皮辨游离植皮或行局部旋转皮辨覆盖，如伤口不大，也可直接行减张缝合来闭合伤口。若创面感染严重，肉芽生长不满意，可再次行VAC技术，直到创面肉芽新鲜，组织无水肿及渗出时再行植皮或转移皮瓣覆盖。
结果
所有患者均获得随访，随访时间3～15个月，3例患者感染均获得控制，经负压引流5～7天后行减张缝合，创面愈合，使用VSD技术1.5次，创面愈合时间18天，根据Arn-Leirndholm疗效评定标准，本组获优3例，优良率100%，无创面再裂开或感染。1例16岁男患者，见图1和图2。
图1 使用VAC技术前
图2 使用VAC技术5天后
讨论
跟腱解剖学特点与术后感染原因：跟腱起自小腿中上1/3，自上而下逐渐变窄增厚，在跟骨结节上方4cm为最窄最厚，然后展宽直达附着点。跟腱的止点位于皮下，其上方跟腱各有一个滑囊。跟腱的周围有疏松的网状组织，称作腱周组织，连接肌腱及周围筋膜，其中含有血管网。跟腱的背侧有7～8层润滑层，各层均有独立的营养血管，层与层之间有血管通行，踝关节活动时，层与层之间可以滑动。
跟腱断裂修补术后伤口难以愈合，易发生切口感染，其原因主要有［1，2］：①跟腱位置表浅，仅被皮肤及皮下筋膜覆盖，皮肤血供较少。陈旧性跟腱断裂瘢痕较多，瘢痕组织内部血供较差，易发生感染；②术中操作不规范，采取后正中切口，术中过多使用电刀，暴力性剥离组织，造成皮下血管网破坏，影响组织血供。术中止血不彻底，组织充血水肿。术后踝关节过度跖屈位石膏固定，跟腱部皮肤皱折过重，影响皮肤切口边缘血运造成皮肤坏死；③患者自身对缝线有异物反应，线结过多引起皮肤坏死和感染。
跟腱术后感染伴皮肤缺损的治疗现状：采用跟外侧皮瓣移位修复跟腱断裂术后创面感染，认为其皮瓣组织致密，耐磨性好，抗感染能力强，但由于供区血运差，游离植皮覆盖时不易成活。另外，踝内侧筋膜瓣修复皮肤缺损也有，无论采用哪种方法覆盖跟腱部的皮肤缺损，都应该控制感染，彻底清除创面，待新鲜肉芽长出。
VAC技术应用于跟腱术后感染伴皮肤缺损的优点：①可以彻底清除创面及渗出液，保持创面清洁，封闭状态可以有效防止细菌侵入，避免发生交叉感染；②VAC技术可以增加创面血供，改善微循环，促进肉芽组织生长，为跟腱部皮肤缺损处植皮或转移皮瓣覆盖提供良好的基础；③VAC技术缩短治疗时间，可以使创面清洁的时间比常规换药减少一半；减少跟腱外露时间，降低跟腱坏死的风险。此外还减少病人换药的痛苦，减少患者的费用的负担等。
临床体会：跟腱断裂的治疗过程中易发生切口感染，由此引起的局部皮肤缺损较常见。传统的治疗方法由于清创时间长，感染控制不彻底，肉芽生长缓慢等常常导致皮瓣覆盖或植皮失败，从而使治疗时间延长，跟腱坏死的风险增加等，应用VAC技术治疗了3例跟腱断裂术后感染伴皮肤缺损，取得了良好的效果，不但增加了二期缝合或植皮的成活率，也减轻了患者的经济负担。因此我们认为在治疗跟腱术后感染伴皮肤缺损的过程中，VAC技术是一种有效实用的方法，值得临床应用。
参考文献
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