【摘要】 目的：结核性支气管扩张危害人类的健康甚至生命，本文探讨结核性支气管扩张的临床表现及诊治方法。方法：对2009-2011年本院的30例结核性支气管扩张患者，并分析相关的临床结果。结果：病变范围一个肺叶以内10例，经内科治疗后，3年内无反复咳嗽，咳痰，咯血8例，占80％，手术2例，占20％。结论：病变范围在一个肺叶以内以内科治疗，不需手术治疗；同时累及两个肺叶的可先予内科治疗，必要时选择手术治疗。?
【关键词】 结核；支气管扩张；临床分析?
【中国分类号】 R74.1 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0148-01??
结核性支气管扩张症（支扩）为慢性气道炎症性病变，是指支气管及其周围组织的慢性炎症损害管壁，进而使管壁的弹性纤维和支气管平滑肌均遭到破坏，因咳嗽使管腔内压力增高，导致支气管扩张和变形，主要有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯血等临床表现。而结核性支扩是其中的一种特殊临床类型，是由于肺结核后瘢痕组织牵拉压迫支气管壁所致，主要表现为痰中带血或咯血，且往往反复合并其他感染。肺结核合并支气管扩张症可达56％～90％，特别是晚期肺结核患者几乎100％都存在支气管扩张。现将我科2009-2011年收治的30例结核性支气管扩张的患者资料进行分析，旨在探讨结核性支扩的病理、临床特征及诊治要点。?
1资料与方法?
1.1 一般资料:本组30例均为住院患者，男17例，女13例，年龄32～86岁，平均年龄54岁。肺结核治愈后至咳血的时间9-15年，平均13.5年。15例主要临床表现为反复小量咯血，11例表现为中大量咯血，另外4例无咯血，因咳嗽、咳痰、低热、盗汗等就诊。25例病灶相应部位可闻及局限性水泡音或干鸣音，占83.3%，其他患者未闻及水泡音或干鸣音。27例既往有肺结核病，并经过正规或不正规抗痨治疗，大多数患者在疗程结束后发病，7例为活动性肺结核治疗期间发病。?
1.2 诊断标准：结核性支气管扩张症的诊断依据是：①有肺结核病或曾患肺结核病病史，抗结核治疗有效，痰浮游集菌检查抗酸杆菌阳性或痰960快速培养结核分枝杆菌阳性，符合结核病诊断标准；②有咳嗽、咳脓痰或反复咯血等症状；③胸部CT或支气管碘油造影表现有支扩的典型影像学特征，且扩张部位多数在两肺上部或原肺结核发生部位。?
1.3 实验室检查：本组中血沉增快6例，均为合并活动性肺结核患者，4例血沉60mm/h。出凝血时间均正常。7例白细胞轻度升高，均在（0～15）×109/L之间。5例轻、中度贫血，无重度贫血。痰涂片抗酸杆菌阳性3例。?
1.4 影像学检查：30例患者均摄正、侧位X线胸片，同时行支气管碘油造影检查18例，21例有行胸部CT检查，其中9例为螺旋CT。?
1.5 治疗方法：有效的抗结核化学治疗，根据病史，尤其化疗史，并参考相关药敏试验，选用国际标准化疗方案，足疗程治疗，均6个月以上，最长24个月。?
2 结果?
2.1 治疗前经影像学检查显示:本组30例患者结核分型：浸润型10例占33.3％；慢性纤维空洞型8例占26.6％；支气管内膜结核7例占23.3％；肺门、纵隔淋巴结核3例占10％；结核性胸膜炎2例占6.6％。30例正侧位X线胸片中异常22例，占73.3%，主要表现为条索状、斑片状、卷发状阴影，或仅表现为肺纹理增多、胸膜肥厚或肺不张，其余未发现异常；胸部常规CT检查17例，能明确显示病灶14例，占46.65，无明显病灶显示3例；支气管碘油造影18例中能显示病灶部位表现为花束状、佛手状、鸡爪状等形状12例，未显示病灶6例。本组中患者支气管扩张病变与结核病灶的部位有关，支气管扩张位于结核病灶内18例，其余位于结核病灶附近6cm内或远端支气管。以上肺支气管扩张病变为主12例，占40%，以下肺病变为主8例，占26.6%，以中肺为主10例，占33.3%；以右肺为主18例，左肺为主12例；病变累及1个肺叶10例，占33.3%，同时累及2个肺叶14例，占46.6%，3个或3个以上肺叶6例，占20%。?
2.2 治疗后情况：病变范围一个肺叶以内10例，经内科治疗后，3年内无反复咳嗽，咳痰，咯血8例，占80％；手术2例，占20％。同时累及2个肺叶14例中，经内科治疗后，3年内无反复咳嗽，咳痰，咯血6例，占42.85%，手术8例，占57.14%。3个或3个以上肺叶6例中，经内科治疗后，3年内无反复咳嗽，咳痰，咯血1例，占16.66％，手术4例，占66.66％，无法手术且症状反复的1例，占16.66％。 ?
3 讨论?
肺结核是引起支气管扩张的常见原因之一，在肺结核病演变过程中，并发支气管扩张可达50％以上。按形成原因可分为以下几类：（1）胸膜粘连及肥厚影响肺的发育，使支气管周围的牵引力增加，如果此时支气管管壁有炎性病变和损坏，则就会造成支气管屈曲、扩张；（2）肿大淋巴结压迫支气管壁，使支气管狭窄或阻塞，造成管腔内压增高而导致远端支气管扩张；（3）支气管内膜充血水肿，干酪性分泌物及瘢痕挛缩，或由于结核病本身造成支气管结构破坏或引起继发性炎症，造成气道阻塞；（4）支气管管壁结构改变，弹性下降而塌陷，造成支气管受牵引作用而出现扩张。另外，周围病灶纤维化对支气管产生牵拉作用，也是支气管扩张形成原因之一。但须注意的一点是，如果支气管管壁平滑肌和弹力纤维没有受到破坏，即使有支气管的阻塞及其周围的牵引，一般也不会引起支气管扩张。?
结核性支气管扩张有自己特有的临床特点，有别于一般的支气管扩张的临床特点，即最为常见的是发热、咯血、胸闷及乏力等症状，咳痰相对较少见，固定性湿哕音常见，杵状指很少；柱状扩张为主，囊状扩张及柱状扩张并囊状扩张很少。与肺结核的好发部位一致，结核性支气管扩张也好发于两肺上部，尤以右上叶为多，多限于肺内侧2/3处，往往伴支气管扩张扭曲狭窄，因管壁不规则，可呈念珠状、花束状、佛手状、鸡爪状改变等形态。亚段以下支气管的轻微扩张，在一般X线片甚至常规CT扫描片上难以发现，故需结合支气管碘油造影检查来进一步确诊。当前，随着影像学的不断发展，支气管碘油造影检查和高分辨率螺旋CT对于结核性支气管扩张的诊断优于普通胸片，其以无创、快速、准确等优点，正逐渐成为当前主要确诊手段。?
另外，其他类型的支扩和结核性支扩一样，其临床表现也有反复咳血和咳大量浓痰。且除了支气管扩张外，如肺内游离结石病变致血管破裂或结核空洞内Rusemuseen氏瘤动脉破裂等也可引起咯血。因此，在诊断上，不能仅凭病史或者是咳血来辨别患者是否是患上了结核性支气管扩张症。因此，在诊断时，应及时行胸片、CT或支气管碘油造影等检查。对于老年患者长期反复小量咯血者以及多次出现大咯血患者，还应与肺癌相鉴别，以免漏诊。?
目前，不少患者经住院并坚持长期性治疗后，病情可得到一定的缓解。在本组的治疗结果中显示，经影像学诊断确诊为结核性支气管扩张症后，若病变范围在一个肺叶以内，则以内科治疗为主，不需手术治疗；若病变累及两个肺叶及以上，可先予以保守的内科治疗，必要时可选择手术治疗。 ??
参考文献?
［1］ 崔巍，孙德斌.结核性支气管扩张症69例临床治疗分析［J］.中国医药指南，2011,9（13）.?
［2］ 袁茂蓉.结核性支气管扩张50例临床分析［J］.临床合理用药，2010,3（13）.?
［3］ 陈惠芬,赵新国,罗文侗.结核性支气管扩张合并感染547例临床分析［J］.中国感染与化疗杂志，2009，9（6）.?
［4］ 袁希彦，高冰，卢家泉，夏峻巍.纤支镜下气道"眨眼征"诊断结核性支气管扩张症44例［J］.现代中医药结合杂志，2011，20（1）.