【摘要】目的 血液灌流联合血液透析治疗重度有机磷弄药中毒的临床效果及观察护理。方法 采用股静脉或颈外静脉插入单针双腔中心导管,或采用桡动脉-贵要静脉，足背动脉-大隐静脉直接穿刺建立血液通路,灌流器接在透析器之前,2h后去除灌流器,继续血液透析1～2h。治疗过程中严密观察病情变化及血液通路,发现异常情况及时处理，配合内科常规治疗20～61岁有机磷农药中毒患者26例。结果 26例患者全部治愈，阿托品总用量减少，昏迷时间缩短1～2天，住院天数减少4天。结论血液灌流联合血液透析治疗有机磷农药中毒疗效显著，而合理有效的护理在血液灌流联合血液透析抢救重度有机磷农药中毒中起着重要的作用。讨论 应用血液灌流联合血液透析治疗重度有机磷农药中毒能迅速降低体内毒物，改善中毒症状。
【关键词】血液灌注 血液透析 有机磷农药中毒 临床疗效 护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）3-169-01
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年1月～2011年12月我院收治的重度有机磷农药中毒患者26例，男11例，女15例，年龄20～61岁，平均40岁，均为口服中毒，都有不同程度地意识障碍、肺水肿、呼吸衰竭等重度中毒的特征，中毒前无其他病史。22例中深昏迷3例，中度昏迷5例，浅昏迷6例，意识模糊12例，检测血胆碱酯酶（ChE）活力平均为0～20%。
1.2 方法
1.2.1 常规抢救措施 立即彻底洗胃、吸氧、补液，使用阿托品尽快达到阿托品化；同时纠正酸中毒、吸痰、使用解磷定、脱水剂、抗生素、能量合剂等内科常规治疗。均于入院确诊后1～2h内进行hp+hd。
1.2.2 灌流方法 绝大多数的灌流器都有基本的预冲方法，但某些型号机器会有自己独特的要求。具体操作如下:灌流器使用前应检查包装是否有破损，消毒有效期。将冲满5%葡萄糖的动脉血路管与灌流器的动脉端相连接，灌流器的静脉端朝上垂直固定在支架上，灌流器的静脉端与透析器的动脉端连接，透析器的静脉端与静脉血路管相连接，先用5%葡萄糖注射液500ml冲洗，然后用4 000ml肝素生理盐水(每500ml盐水加2 500u肝素)冲洗，速度为100～200ml/min。冲洗时，需用手轻轻拍打或转动灌流器,清除脱落的微粒，同时排除气泡。冲洗时间不少于20min，尽量将细小的微粒冲洗，以保证灌流器充分肝素化。抗凝剂用量往往大于透析用量，推注首剂肝素按0.8～1.0mg/kg体重计算,在静脉给抗凝剂10min后才能开始血液灌流系统的体外循环。将患者的动、静脉分别与灌流器装置的透析器的动、静脉管路相连接，灌流器的静脉端朝上，动脉端朝下。透析器的动脉端朝上，静脉端朝下。初始时血流量为50～100ml/min,待血流接近静脉管路末端时,连接静脉穿刺针。如患者血压、脉搏、心率平稳,可调大血流量至150～200ml/min。灌流开始后,开动肝素泵,输入肝素10～15mg/h。灌流结束时把灌流器倒过来,动脉端在上,静脉端在下。用空气回血，将血液流速减慢至100ml/min，不能用生理盐水回血,以免被吸附的物质重新释放进入血液。如患者有出血倾向,灌流结束时用鱼精蛋白中和肝素,剂量是与肝素之比1∶1,缓慢静脉推注。血液灌流的血流量设定,国外一般血流速度在150～200ml/min,持续时间2～4h，国内大多血流速度在100～150ml/min,时间90～120min。临床观察表明,流速越快,吸附率越低,灌流时间越长。反之,流速越慢,吸附率越高,灌流时间越短。但流速太慢,凝血会相对增加。我们在临床实践中发现血流速度在150～180ml/min，既能有效地清除毒素，又能避免凝血的发生。一般认为灌流2h,吸附剂表面已接近饱和,血浆清除率显著降低。而且2h后许多被吸附的物质开始解吸[2]，若有必要继续血液灌流治疗,则可在2h后串联第2个灌流器,有些患者中毒量较大,可在次日再行血液灌流清除,一般经过2～3次,即可全部清除。
1.3 结果 26例中，经灌流联合透析治疗后神志清醒者18例，5例神志明显改善，于治疗结束后4～10 h清醒，3例患者昏迷时间缩短1～2天，均无反跳发生。治愈的26例患者，阿托品的总用量减少860 mg，胆碱酯酶活力恢复至正常时间缩短3～4天，住院天数减少4天，说明血液灌流联合血液透析治疗有机磷农药中毒疗效显著。
2 临床观察与护理
2.1 密切观察患者的生命体征、神志变化、瞳孔反应等，保持呼吸道通畅：呼吸道分泌物过多的昏迷患者，应将头侧向一边，并及时清除口腔、鼻腔分泌物，防止分泌物误入气管。若血压明显下降，应立即减慢血流速度，使用升压药，扩充血容量。但药物应在血路管的静脉端注入，或经另外的补液途径注入，否则药物被灌流器吸附，达不到有效浓度。1～1.5h后患者逐渐出现躁动、不安，需用床拦加以保护，以防坠床，四肢和胸部可以用压束带进行约束，必要时用包有纱布的压舌板垫在患者的上下齿之间，防止咬伤舌头，并注意防止舌后坠。
2.2 保证血管通路畅通 导管应加以固定，防止因剧烈活动使留置导管受挤压变形、折断、脱出，管道的各个接头需紧密连接，防止滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。严密观察肝素抗凝情况，若发现灌流器内血色变暗、动脉和静脉壶内有血凝块，则应调整肝素剂量，必要时更换灌流器及管路。
2.3 若患者在灌流1h左右出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等反应，可能是灌流器生物相容性差所致：可静脉滴注地塞米松，给予吸氧，不要盲目终止灌流以免延误抢救。
2.4 观察反跳现象 血液灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等组织已吸收的毒物的不断释放、肠道中残留毒物的再吸收，都会使血中毒物浓度再次升高而再度引起昏迷，会出现昏迷-灌流-清醒-再昏迷-再灌流-再清醒的情况。因此，对脂溶性药物，如有需要，应继续多次灌流，直到病情稳定为止。如有条件，应在灌流前后采血做毒物、药物浓度测定。
2.5 防止静脉压升高 通常情况下,静脉压在50～100mm hg静脉压升高常见原因有以下三种:①静脉血路凝血;②血流减慢、分层，是肝素用量不足或灌流器早期凝血的征兆，用生理盐水冲洗灌流器及管道,可以保持静脉压的相对稳定;③静脉针阻塞:若有血栓堵住静脉针头,此时应立即关泵,将静脉管路与针分离,用空注射器抽吸血凝块,畅通后方可继续血液灌流,堵塞严重时应另选静脉进行血液灌流，注意经常检查针头位置和管路情况。
2.6 心理护理 多数药物中毒患者都是因对生活失去信心或与家庭成员、同事发生矛盾而服药，故当患者神志转清时，护士要耐心劝解、开导、化解矛盾，使患者情绪稳定，从而积极配合治疗。
3 讨论
血液灌流联合血液透析治疗重度有机磷农药中毒，是借助体外循环，通过广谱高效吸附剂的效果、透析治疗的弥散原理，迅速清除患者体内的内源性和外源性毒物，达到净化血液，治疗疾病的目的。本文临床资料显示经血液灌流联合血液透析治疗可使阿托品总量明显减少，使昏迷的时间明显缩短1～2天，胆碱酯酶恢复正常的时间提前了3～4天，住院天数减少4天，大大提高了治愈率，降低了死亡率。但此方法只能清除毒物本身，不能纠正毒物已经引起的病理生理改变，不能恢复胆碱酯酶的活性，必须配合阿托品和胆碱酯酶复能剂，进行内科综合治疗，才能发挥显著疗效。临床应用血液灌流联合血液透析抢救有机磷农药中毒，开辟了新的治疗途径，而合理有效的护理在血液灌流抢救重度有机磷农药中毒中起着至关重要的作用。因此，医疗护理人员面对有机磷农药中毒的患者在血液灌流透析治疗过程中，要严密观察病情变化，保证患者生命体征稳定，积极预防并及时处理并发症，提高抢救成功率。
参考文献
[1]梅长林.实用透析手册.北京：人民卫生出版社，2006，300.
[2]卢文燕.最新血液净化中心护理操作技术.北京：人民卫生科技出版社，2008：321-327.
[3]沈清瑞，叶任高.血液净化与肾移植.北京：人民卫生出版社，1999，9.