摘 要：医学高校学生临床实践能力的培养在医学教育中极其重要，随着医学高校扩招，需要到教学医院实习的学生也越来越多，加强对实习学生的管理和提高实习质量是一个重要的任务。文章以心理契约理论为依据，分析了教学医院的心理契约具有一致性、内驱性、动态性等特点和出现心理契约违背的原因，并从心理契约形成、结构及违背等三个角度提出了加强教学医院实习学生管理的策略，比如重视将教学医院的客观真实情况告知实习学生，加强物质、精神、发展等三个方面的激励，减少教学医院与实习学生之间的信息不对称现象。
关键词：心理契约 医院 实习学生 管理策略
中图分类号:G640 文献标识码:A
文章编号:1004-4914（2012）03-105-03
心理契约理论是管理心理学近年来研究的一个热点领域，最早应用于企业中雇员的管理，目前逐渐扩展到其他的营利组织或非营利组织。教学医院作为临床教学实践基地，具有传授知识、培养人才的使命，实习学生与临床带习教师之间不存在企业中雇员与雇主那样的经济契约关系，也不可能完全依靠法律法规来规制师生双方的权利和义务。笔者认为，如果在教学医院的临床带习教师和实习学生之间通过心理契约来影响对方的心理和行为也具有较强的可行性。
一、心理契约理论概述
1.心理契约概念的厘定。Argyris是第一个运用心理契约的概念和术语，Levinson视心理契约为“未书面化的契约”，Kotter认为心理契约是一种“内隐契约”，不同学者对心理契约的概念有着不同的理解。总体而言，可以分为两个学派，一方是以Rousseau等为代表的“Rousseau学派”，强调心理契约是雇员个体对双方交换关系中彼此义务的主观理解，是一种狭义的心理契约理解；另一方是以Guest等为代表的“古典学派”，强调雇佣双方对交换关系中彼此义务的主观理解，是一种广义的心理契约理解。笔者更倾向于“古典学派”的广义观点，认为心理契约是雇用双方对交换关系中彼此责任义务和承诺的主观理解，强调双方的双向期望。
2.心理契约的履行。心理契约不像正式法律契约那样强制履行，它一般是自我约束和自我履行的。在履行过程中，雇主和雇员双方作为理性人，他们都会倾向于追求自身利益。欲把心理契约履行关键表述清楚，还需从心理契约的结构入手分析。心理契约的结构有二维和三维两种观点，Rousseau和Parks等把心理契约分为交易型心理契约和关系型心理契约。前者关注经济方面的需求，包括组织为雇员提供经济和物质利益，雇员承担相应的工作任务；后者注重社会情感方面的需求，关注双方长期的、稳定的联系。Tijorimala等则主张心理契约的三维结构，认为除了交易维度、关系维度外，还包括发展维度。笔者也比较倾向于三维结构。在履行关键上，交易型心理契约的关键就是双方的一次性博弈是否能够给自己带来最大化的利益，关系型心理契约的关键是组织和雇员双方是否能在长期发展中互利互惠；发展型心理契约的关键在于是否有利于组织和雇员的成长，强调未来发展。另外，笔者还认为心理契约的履行是一个复杂的过程，因此影响因素也很纷杂，除了以上论述的因素外，也与各种正式和非正式的社会压力有紧密的联系，同时心理契约的自我履行还与个体的心理特征差异有关。
3.心理契约的违背。心理契约违背指个体在组织未能充分履行心理契约的认知基础上产生的以失望与愤怒为特征的“情绪混合体”。在心理契约违背发生后，并不是所有的雇员都会采取一种敌对的反应。根据雇员反应的性质可以分为破坏性反应和建设性反应两类，具体包括以下四种:一是离职，通常这是处理契约违背时的最无奈方式，但绝不是对心理契约违背的唯一反应；二是申诉，即表达不同声音、不同情绪；三是沉默，即忍受或接受不利的情势并期望能有所改善；四是破坏或忽略，包括被动的忽略或主动的破坏，通常在申诉渠道不存在或者冲突自始至终都存在的情况下最为普遍，它包括忽视个人的职责以损害组织利益或采取各种反社会行为，如故意破坏、偷窃和怠工等。在这四种反应中，申诉、抗议是一种建设性反应，第四种是一种破坏性反应。同理，教学医院心理契约违背也将会对实习学生带来消极的影响，实习学生的反应也有建设性反应和破坏性反应两类，建设性反应有申诉、提意见等；破坏性反应有不思进取、行为叛逆、忠诚度下降、损坏公物、公然与临床带习教师作对等。这些很典型的不良态度和行为，是心理契约违背对实习学生态度和行为的影响以及在组织行为的实际过程中经常出现的行为方式。可见，心理契约违背在教学医院实习学生管理中是客观存在的，由此产生的行为风险也是客观存在的。无论是从以人为本、学生成人成才的角度，还是从教学医院有效管理、创建和谐临床教学实践基地的角度，都应重视心理契约并有意识地建立心理契约管理机制，特别是从规避心理契约违背行为风险的角度，有针对性地化风险为动力，把教学医院实习学生管理水平提高到一个新的高度。
二、教学医院的心理契约分析
临床实习是医学生由学生向临床医生转变的最重要过程， 是将基础知识、基本理论与临床技能相结合的关键阶段，是医学教育的一个十分重要的环节。临床实习不同于在校教育，学生远离了熟悉的校园环境，由学校生活转向了医院生活，由课堂学习为主转向临床实践为主，由纵向知识传授转向横向知识联系， 教学模式、管理模式、生活模式及角色身份都发生了重大的变化。在临床实习的过程中，教学医院是重要的载体。实习学生虽然不是医院的正式雇员，但实习学生与教学医院之间同样具有心理契约。笔者结合教学医院及实习学生的具体情况，主要从教学医院心理契约的特点和违背两个角度进行分析。
1.教学医院心理契约的特点。笔者认为，教学医院的心理契约包含交易型、关系型和发展型三个维度。交易型心理契约是临床带习教师和实习学生之间应有的规范遵守和规则服从等形成的心理契约；关系型心理契约主要强调临床带习教师和实习学生之间在实习过程中形成的互动、合作关系；发展型心理契约关注临床带习教师为实习学生的职业生涯发展和素质能力提升提供的支持和帮助。三个维度之间相互影响和相互作用，例如良好的发展型心理契约有助于在师生之间培育起良好的合作互动关系，反之亦然。根据心理契约的三个维度，笔者认为教学医院除了具备心理契约的共性外，还因教学医院的特殊性而具有一些个性特征。一是一致性。对实习学生来说，遵守教学医院的规章制度、完成实习作业、对教学医院负责实际上就是对自己负责；对教学医院来说，为实习学生成才提供硬件和软件保障是实现教育目标和功能的必然要求。因此，教学医院与实习学生具有目标上的一致性。二是内驱性。心理契约的主体方是实习学生，以人为本是科学发展观的核心，临床医学实践教育要以实习学生的发展为根本，就要尊重实习学生个性，发挥其主动性，促其充分、全面发展。三是教学医院角色的双重性。教学医院作为心理契约的一方，一方面要充分考虑实习学生的意愿和要求，努力创建良好的环境来兑现实习学生对教学医院责任的认知；另一方面，由于实习学生作为求学者，其心理状态还不甚成熟和稳定，对自己和教学医院的责任和义务的认识还可能存在偏差，需要教学医院对其心理契约内容加强引导。四是动态性。教学医院心理契约关系在整个实习期是动态发展的过程，其间实习学生在教学医院的引导下创建、信守、并不断修正和巩固心理契约，只有当实习学生认为教学医院兑现了其承诺，创建了丰富多彩的文化生活、安全温馨的实习环境等，实习学生才会为教学医院发展贡献自己的真诚、热情、精力和时间。五是教学医院心理契约以关系型和发展型为主，主要依托于临床带习教师和实习学生之间在临床实习过程中形成的互动、合作关系，以及临床带习教师为实习学生的职业生涯发展和素质能力提升提供的支持与帮助。
2.教学医院心理契约违背。在教学医院心理契约关系中，实习学生是关键一方，实习效果的好坏也主要依赖实习学生是否积极努力。根据笔者的了解，教学医院中的实习学生对教学医院及自己的认知还有待提高，教学医院经常发生心理契约违背状况，主要表现为实习学生对实习重视不够、敷衍了事、不能掌握应会的操作技能，指导教师也对实习学生没有耐心，往往双方都有失望情绪。出现这种状况的原因主要有实习学生缺乏对教学医院的深入了解，也缺乏适应能力、吃苦精神、团队精神、自信。另外，教学医院作为临床实践教学的病人资源匮乏，带习教师自我保护意识较强也是发生心理契约违背的重要因素。一是缺乏对教学医院的深入了解。尽管很多教学医院都开展了实习前系列教育，但是教学医院的教育只注重学习实习管理制度、实习计划和实习大纲以及病历书写和基本操作技能等内容，对实习医院的实习环境、实习学生活介绍不多，这样会导致学生对教学医院产生许多不合理的期望。二是缺乏适应能力。大部分的实习学生仍保留学校里的学习方式，学习主动性不够。实际上临床医疗实践学习，只有深入病房，了解病人的病情，认真观察病情变化及治疗的反应，才会有更大收获。三是缺乏吃苦精神。实习学生经常抱怨手术操作机会少，没有学习机会，但当轮转到住院病人多、周转快的科室，又觉得辛苦和劳累，经常以各种理由不参加值班。四是缺乏团队精神。有的同学在实习分组时就闹矛盾，有的在体格检查操作时不愿意相互配合，实习学生以自我为中心的观念较重，不接受临床带习教师的批评，不愿意与他人合作。五是缺乏自信。一些实习学生偶尔受到临床带习教师的批评就感到委曲和自尊心受到伤害，甚至要求更换临床带习教师或离开实习医院。一些实习学生受到患者的不配合就不知所措，不敢向患者自信地介绍自已。六是作为临床实践教学的病人资源严重匮乏。随着医疗制度的改革，病人的自我保护意识增强，并有权拒绝成为见习和实习的对象。病人的拒绝与不配合增加了实习学生临床技能训练的难度。七是相关法规对学生实习的制约。医疗事故处理条例、执业医师法以及举证责任倒置等法规的实施对临床实践教学各个环节增加了难度，带来许多困难，使得临床带习教师风险意识、自我保护意识增强，带教压力增大，致使学生实际动手训练的机会将更加减少。
三、基于心理契约理论的教学医院实习学生管理策略
本文分别从心理契约形成、结构和违背三个角度对教学医院实习学生的管理提出具有可操作性策略。
1.从心理契约形成的角度。教学医院真实地向实习学生提供有关信息是构建良好心理契约的基础。相关工作人员应向实习学生如实介绍医院现有的科室设置、专业特色等，当前所能提供的实习条件、带习教师队伍建设情况、教学特色、实习质量管理和保障体系等，让实习学生和家长对教学医院形成一个较为全面、真实的印象，使心理契约的创建较为真实、合理。实习学生进入医院开始实习以后，加强对他们的思想指导工作，以达到他们心理契约的修正和维持。比如，可以开展座谈会及时修正实习学生对医院不合理、不科学的心理期望，帮助其树立科学的世界观、人生观、价值观，培养优秀品德及健康积极的心态，这样有利于实习学生心理契约的兑现。
2.从心理契约结构的角度。教学医院实习学生心理契约是医院与实习学生之间建立的相互信任、相互依存、共同合作的关系。由于教学医院实习学生心理契约有三个维度：交易型、关系型和发展型，且以关系型和发展型心理契约为主，因而笔者从物质激励、情感激励以及发展激励等三个维度阐述，寻求一种以科学的激励策略来保障实习学生心理契约实现的途径。
一是物质激励。教学医院应向学生提供安全、整洁、资源充足的实习生活环境。对实习学生来说，完备的实习设施、优秀的带习师资、充足的图书资料、方便的后勤服务、有序的管理等应是教学提供的最基本的物质条件，也是实习学生心理契约中最现实的内容。另外，教学医院也应根据实习学生的具体表现，设立一定金额奖励制度，评奖过程应公平公正，促使实习学生崇尚勤奋、追求上进，引导学生形成、坚持公平的心理契约内容。对于家庭特别困难的实习学生，教学医院也可以建立资助体系，比如减免收费、发放补助等措施，让实习学生充分体会到教学医院的人文关怀。
二是精神激励。教学医院可以对实习学生采用以人为本的教育方式，给予学生家庭式情感抚慰，这样不仅能增进实习学生与医院、带习教师的感情，还能使得实习学生对医院产生归属感，增强他们的集体意识和责任感。教学医院也需营造良好的人际环境。营造一个心情愉悦、宽松和谐的人际环境，搭建一个能尽情施展才华、潜心治学的舞台是医院对实习学生的一项重要责任。和谐的人际环境包括实习学生间的信任尊重及合作帮助，师生间的密切沟通和医院、带习教师对实习学生的关心等。教学医院还要加强对实习学生的心理咨询，心理健康比身体健康更重要，当今实习学生的心理变得越来越脆弱，甚至出现了心理障碍或心理疾病，因此及时有效的心理救助是必需的。实习学生远离亲人，在遇到困难时，会对医院、对带习教师产生亲人般的依赖之情，温暖、人性的关怀能够拉近实习学生与带习教师的距离，从而使其在以后的实习、生活中能够按照教学医院的期望前进。
三是发展激励。教学医院心理契约中医院对实习学生具有当下责任和发展责任，实习学生对医院也有当下责任和发展责任两种。实际上，教学医院责任和实习学生责任本质上是一致的，教学医院和实习学生有共同的愿景。通过提供一个共同愿景，教学医院提供给实习学生一个有吸引力的未来，会激发实习学生的积极性、主动性和创造性，减少教育工作中的控制和协调，有利于把实习学生的生涯计划和教学医院的发展目标管理两者结合起来，有效抑制教学医院与实习学生在目标上的偏差，以达到二者之间的平衡，创造一个高效率、高质量的学习工作环境。
3.从心理契约违背的角度。实习学生满意度是衡量教学医院临床实践教学质量好坏的重要指标。研究表明，信息是否对称在实习学生心理契约满意度中起着举足轻重的作用。因此，实际实践教学工作中要消除信息不对称现象，教学医院与实习学生之间应该加强交流沟通。教学医院要如实履行对实习学生的承诺，采取座谈会、调查问卷等各种形式的对话活动，适时了解实习学生的心理需求，跟踪实习学生心理变化的轨迹，不断调节和修正学生心理契约的内容，以期引导学生朝着正确的方向发展。教学医院还应该加强对带习教师的管理，让带习教师也参与到心理契约教育管理活动中来，以形成全员教育的氛围，这种教育可以扩大信息传播范围，提高信息传播速度，增强教育效果，提高实习学生的满意度，减少心理契约违背现象的发生。
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（作者单位：山东省交通医院科教科 山东济南 250031）
（责编:贾伟）