【摘要】 当前，随着我军全面建设现代后勤步伐的稳步推进，军队医院作为现代卫勤改革发展的重要支柱力量，有许多问题亟待解决，本文从全成本核算管理改革发展的角度，提出了具有针对性的解决措施，以期为军队医院财务改革的深入发展贡献力量。
【关键词】 军队医院 成本核算 信息系统
一、军队医院全成本核算管理面临的形势
军队医院承担着为军队人员提供医疗保健服务的任务。随着军队政策的调整，军队医院可根据自身服务能力适当开展有偿服务，通过取得一定的社会效益和经济效益来弥补军队伤病员医疗经费的缺口。虽然近几年军队医院系统面对激烈竞争的医疗市场，积极应对、多措并举，取得了较好的军事、经济和社会效益，但从对军队医院系统检查调研的情况看，医院财经管理还存在不少薄弱环节，特别是成本核算不规范、费用管控不严格严重制约了军队医院职能的发挥。随着外资、合资、个人等多种所有制形式的医疗机构对军队医院的竞争压力加大，军队医院又刚完成体制编制的调整，整体规模和技术力量受到很大影响，军队医院面临巨大的财务压力。为此军队医院必须在院、科两级核算的基础上开展三级成本核算，即建立医院、科室、单元（个人）三级成本核算制度，以全员参与为基础，以单元为最小核算单位，解决军队医院核算改革的发展需求。
二、推行全成本核算管理的意义
1、推行全成本核算管理，是实现科学发展的内在要求。近年来，军队医院建设发展总体形势不错，但发展不平衡、管理不规范、发展后劲不足的问题比较突出。有的领导不能正确处理建设与发展的关系，盲目扩张，急功近利，投入不讲效益，花钱不计成本，决策论证不充分；有的单位经费管理粗放，预算满打满算，经济核算不够科学，规章制度执行不严，存在成本不实、收益不准、隐瞒收入、虚列成本现象；有些单位重钱轻物，资产底数不清、处置随意，造成了一些不必要的损失浪费。这些都严重制约和影响了医院的可持续发展。只有扭转这种状况，坚持以新的理念、新的举措、新的办法推进科学管理，控制成本开支，减少损失浪费，提高医院经济运行质量，才能走出一条投入少、效益高的发展路子。
2、推行全成本核算管理，是弘扬艰苦奋斗精神的现实需要。艰苦奋斗、勤俭节约是我国的光荣传统，也是新形势下加强军队医院建设必须遵循的基本方针。现在，一方面经费供需矛盾十分突出，另一方面花钱大手大脚、办事铺张浪费现象又有所抬头。一些单位设施建设贪大求洋，超预算办事、超标准花钱、超财力建设，有的会务接待等行政消耗性开支居高不下，医院资产闲置浪费比较严重，节支降耗、挖潜增效的空间还很大。近年来，军委、总部相继下发通知，对厉行节约、控制行政消耗性开支提出了明确要求，要求各级坚持勤俭办一切事业，要求后勤系统管好资源，只有资源管好了，艰苦奋斗才不会成为一句空话。
3、推行全成本核算管理，是提高卫勤保障能力的有效途径。随着军队使命任务的拓展，医院在维护官兵身心健康、促进战斗力生成提高和保障有效遂行多样化军事任务中，发挥着越来越重要的作用。国家医药卫生体制改革不断深化，服务保障现实需求与经费供应相对不足的矛盾凸显，给军队医院的生存和发展带来了许多新情况新问题。在这种情况下，要进一步提高卫勤保障能力，就必须在优化整合资源、加强成本控制、强化绩效管理上想办法、找出路。推行全成本核算，根本目的就是要精打细算、开源节流，最大限度地降低成本消耗，切实把有限的资源用到刀刃上，用在为战备、为部队服务上，为有效履行使命任务提供坚强有力的卫勤保障。
三、军队医院成本核算改革存在的主要问题
1、对实行成本核算的必要性和紧迫性认识不足。当前，很多军队医院对开展成本核算的必要性和紧迫性认识不足。医疗成本是指医院卫生服务过程中所发生的物化劳动和活劳动耗费的总和。它由六大类成本构成：劳务费、业务费、公务费、材料费、固定资产折旧费和管理费。医院成本核算是指医院把一定时期内发生的医疗服务费用进行归集、汇总、分配、计算医疗服务总成本和单位成本的管理活动。军队医院有自身的特殊性，决定了军队医院成本核算有别于地方医院。同时，对军队医院而言，加强成本核算同样具有重要意义。因为只有加强成本核算，自觉遵循和运用价值规律，才能适应市场经济竞争的需要；才能降低医疗成本，减少浪费，提高经费的使用效益；才能正确处理医院内部和外部、医院和患者、医院和医务人员之间的经济关系。另外，涉及医务人员切身利益的劳务补贴（奖金）的分配问题还是“大锅饭”，没有引入竞争机制，没能调动个人的工作积极性，没能将成本管理同每个人的利益直接挂钩，这样在一定程度上也制约了医院接诊地方患者的积极性，影响了医院的经济效益。
2、内部服务与保障缺少定价和成本意识。内部服务定价是成本核算的基础性工作，也是一项技术难度比较大的工作。通过内部定价，可防止医院内部成本转移，使每个单元的成本核算更准确、更合理。同时，通过定价可以将提供内部服务的实物或技术保障科室的成本直接分摊到接受服务的科室中。目前，医院的各种内部服务和保障没有定价，统统将其混为管理成本。即使有定价，大都没有经过认真的成本测算，不能准确反映其真实的价格，要积极探索改变这一不合理状况。
3、各种医疗物资的采购、管理和发放不规范。目前军队医院的各种医疗物资的采购由多个部门分别采购和自行管理和发放，财务部门只负责记账付款，对医疗物资的采购过程、价格、人库和出库数量、付款情况等缺乏应有的管理和监督，对物资的损耗、过期、报废等缺乏应有核实，没有建立与成本管理相适应的核算制度和责任追究制度，影响了成本核算的准确性和完整性。有“重经费轻成本”、“重采购轻管理”、“重钱轻物”等不良现象。
4、管理体制不顺，管理水平低下。虽说常有上级主管部门要求医院成立财经管理中心，但这个管理中心主任是没有编制的，这样无法调动其积极性。财经管理中心下设三个办公室：财务办、经管办、收费办。财务办只负责日常的报销业务，经管办只对医疗成本进行单独核算，而没有总的成本―收益统计部门，所以，统计数据的说服力很差。在成本核算过程中，经管办和财务办基本上是各行其是，有协助也只是提供相关数据帮助。由于隶属于不同办公室。在进行成本管理时，两个办公室很难协调一致。
四、促进军队医院成本核算改革发展的举措
1、构建高效的运行体系。全成本核算管理是一个复杂的系统工程，涉及到医院的各部门、科室和岗位，需要建立一个专门的职能机构，以带动全员额、全要素、全过程协调运行。为满足核算管理要求，根据现有编制体制的实际情况，各医院要建立统一的核算机构，将现行的经济管理部门与计划财务部门合并成立财经统一管理机构即“财经管理中心”或“财经部”，在医院党委领导下开展工作，直接对院领导负责，实行院级统一领导、统一管理。设置人力资源管理和物资采供办公室，合力统管全部人、财、物工作。建立院、科、组三级核算体系，探索构建一个机构管理、一个账户收付、一套账薄反映、一个平台运行，全要素核算、全资产管控、全流程封闭、全绩效考评、全自动集成等管理模式，将医院各类医药开支、物资消耗等全部纳入成本管理范畴，把医院经济运行的各个环节、资产活动的各个部位、经费支出的各个末端都归入成本控制范围，实现人人讲成本，事事计成本。
2、进一步细化会计核算科目，提高核算精准度。对每项医疗支出成本设置三到四级明细科目，提高核算精度。直接费用采用账算成本方式，直接计入成本；间接费用采用表算方式，按照军队病员和地方病人比例，采用专门方法合理分摊；与开展医疗活动无关的费用，不计入医疗成本。同时更换硬件设施，提高软件水平，使每一科室可以单独计费。对各核算单位的固定资产进行全面清查，包括资产清查、产权登记、价值确认和资产核实等。总之，要做到所有的医疗费用支出都有明细清单，各类医疗设备、固定资产都有折旧费，确保账账相符、账实相符。
3、合理分摊费用，正确划分成本核算级次。首先，要完成各供应保障部门和管理单位的内部成本核算，并将其作为间接的管理成本分摊到各直接收费的医疗服务单位。这样，真正意义上的全成本核算才能够完成。其次，要充分利用先进的计量方法实施有效分摊并加强管理。费用分摊办法有多种，目前比较可行的办法是：能细化到相关科室的应进行细化处理，不能细化的按人均分摊或不分摊，但必须采取行之有效的措施，严格加以控制和区分。同样，对于医院成本核算工作可以划分为多个级次，如院级核算、科级核算、单病种核算等。一般说来，成本核算级次划分得越细，核算出来的成本就越准确，越有利于控制成本；但划分得越细，付出的核算成本也越大，难以取得管理与成本的最佳效益。鉴于军队医院目前经济管理整体水平相对偏低，核算级次在开始不宜划分太细，应本着从长计议，正确划分的原则，针对医院医技科室、行政管理部门和后勤部门的不同特点，制定符合实际情况的级次核算办法，以便医院党委对医院的成本核算工作实施有效的调控与监管。
4、建设更加完善的全成本核算管理信息系统。全成本核算管理信息系统是在军队医院“军卫一号”系统和军队医院会计核算系统运行平台基础上，针对军队医院在管理上普遍存在的薄弱环节，开发具有军队医院特色的物流管理、经费报销、固定资产管理等业务系统。通过建立各独立系统的数据接口，充分整合各类分散的财经数据，可以形成财经数据资源库，这对全成本核算工作的顺利开展与实施有重要作用。
首先，可以提升经济管理水平。通过各系统功能模块的使用，在多部门之间构建了数据桥梁，解决了信息数据抓不准、出不来的问题，方便相互协同，相互督促，规范管理。物资管理部门通过对物资的购买、入库、出库、使用、报损、报废等环节进行核算，实现了对物资的全封闭、全过程管理，减少跑、冒、滴、漏现象的发生；临床、医技科室通过科室工作站，能够准确掌握科室直接成本和费用的支出，有助于树立全员成本意识，减少浪费，降低物资消耗；财务部门通过综合查询系统，对全院成本支出情况实行全程监控，实现了物资流与信息流的统一在这种全员、全程、全方位的管理模式下，提高了工作效率，实现了高质量、低消耗、高效益的科学管理目标，大大提升了经济管理水平。
其次，可以实现资产全程可控。通过资产清查，核准了资产台账，在此基础上，建立数字化资产库库中医院资产具体状况清晰可见，包括资产品名、规格型号、价值、供应商、生产商、启用时间、使用科室等信息。管理部门每新增、报损一笔资产，不仅使用科室可以随时了解掌握情况，财务部门也可对其采购品种、数量、价格等进行实时监督，并根据信息进行相关业务处理。同时，管理者可实时详细分析部门、单位资产的余缺情况，及时调剂、处置存量资产，减少和控制不必要的采购，避免重复购置，从而保证了物资采购、使用的科学性和合理性、从而有效实现钱变物后不失控，物变钱后不失管，控制资产流失，提高资金使用效率。
最后，可以提供管理决策依据。在成本采集录入的基础上，系统每月可以自动生成规范制式的各类报表。既为临床、医技科室领导提供《科室收益报表》，让科室领导了解每一项收入与成本的支出情况，又为院领导提供《全院收支构成分析表》及《全院收益分配表》等，让领导掌握全院的整体收支情况，同时还为财务部门提供卫生材料、通用物资的消耗、转移、盘点（报损）明细汇总查询、预算经费执行情况查询、办公费及人工费支出情况查询。此外，系统还提供了涵盖全院基本指标和派生指标（例如收益率、负债率、百元资产收入等）在内的所有经营评价指标，并可根据管理者的需要自定义，并以图表的方式展现，方便领导查询。通过建立全面的经济运行报表体系，从各个角度分析医院经济运行状况，为医院领导提供决策依据。