【摘要】 肩关节疼痛是常见的临床症状，肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome，SAIS)逐渐从肩痛病中独立出来，各种原因导致肩峰下间隙体积减小，内容物体积增大，均可以导致肩峰下撞击综合征。肩峰下撞击综合征诊断应结合病史、查体、X线片、MRI、肩关节造影以及术中的镜下病理改变等方面综合判断。Neer分期Ⅰ、Ⅱ期患者大多可以通过保守治疗如：理疗，局部封闭，非甾体抗炎药物等治疗取得满意的疗效。Neer提出前肩峰成形术，该手术成为治疗肩峰下撞击综合征的标准手术，疗效满意。但此术式存在损伤大、恢复慢、术后三角肌无力等缺点。近二十年来，关节镜肩峰下间隙减压术(arthroscopic subacromial decompression，ASD)已替代了开放手术，成为治疗肩峰下撞击综合征的首选方法。疗效评价满意。?
【关键词】肩峰下撞击综合征;诊断;治疗;手术;关节镜肩峰下间隙减压术
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Analysis of research of subacromial impingement syndrome ZHAO Zi，jun, JIA Xin，gai. Orthopedics Institute,Wangjing Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences; Anatomy Teaching,North District,Shijiazhuang Medical College,Beijing 100007,China?
【Abstract】Shoulder pain is common clinical symptoms. Subacromial impingement syndrome has gradually become independent from shoulder pain disease. All causes of shoulder peak clearance under reduced volume, content increase in size, can lead to subacromial impingement syndrome.Subacromial impingement syndrome diagnosis should be combined with the history, physical examination, X，ray, MRI, shoulders imaging and the pathological changes under mirror, and other comprehensive judgment. Neer stageⅠ,Ⅱstage patients usually can treat through the conservative treatment such as: physical therapy, local closed, non，steroidal anti，inflammatory drug treatment and obtain satisfactory curative effect.Neer put forward shoulder peak before angioplasty, this surgery has become as a standard operation treatment of subacromial impingement syndrome, and the results were satisfactory. But the operation exists, damage, slow recovery,the triangle muscle weakness of shortcomings.In the past twenty years, arthroscopic subacromial decompression (arthroscopic subacromial decompression, ASD) has replaced the open surgery, as a treatment of the preferred method of subacromial impingement syndrome. Satisfied effect is assessment.?
【Key words】Subacromial impingement syndrome；Diagnosis；Treatment；Operation；Arthroscopic subacromial decompression
1972年Neer［1］通过尸体解剖和临床研究，提出肩峰下撞击综合征的概念， 并认为是导致慢性肩痛的主要原因之一。肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome,SAIS)是肩关节常见疾病之一，约占门诊以肩关节疼痛为主诉患者的44%～65% ［2］。?
1 病因?
SAIS与肩袖损伤是引起肩关节疼痛最常见的2个重要病因。从病因角度可把撞击综合征分成“解剖学”和“动力学”两大类，前者主要指冈上肌出口部，因骨或软组织结构异常，造成出口部狭窄而发生的撞击征，又可称为“结构性撞击征”；后者主要指肩关节稳定结构破坏或动力装置失衡而导致的肩峰下撞击征，又称“功能性撞击征”。SAIS的发生是由于肩峰下间隙变小引起肩峰下间隙内组织磨损引起。肩部外侧的由肩峰、喙肩韧带、喙突组成的喙肩弓，喙肩弓与肱骨头之间形成的三角形间隙，称为“肩峰下间隙”，又被称为“第二肩关节”，各种原因导致肩峰下间隙体积减小、内容物体积增大，均可导致肩峰下撞击综合征［3］。?
肩峰下撞击综合征与肩袖损伤的发生被认为与肩峰的形态、肩峰下骨赘及肩峰下表面与关节盂的夹角(the lateral angle，LAA)等因素有关［4］。Lee等［5］认为除了上述因素之外，肩峰前后和内外侧长度在肩袖病变中扮演重要的角。Nyffeler等［6］在手术中及影像学中发现肩峰侧方延伸与肩袖损伤密切相关，肩袖全厚撕裂患者肩峰指数(acromion index)明显高于正常人群(P［7］通过观察肩关节斜冠状位MRI平扫，发现肩袖损伤者前覆盖系数(anterior covering)较正常人群小(P［8］对22具尸体肩研究中，发现肩袖损伤者位于肩峰下肱骨头的面积大于整个肱骨头面积的70%，而肩袖正常者肩峰下肱骨头的面积小于60%。认为肩峰覆盖于肱骨头上范围的大小直接影响肩袖与肩峰下表面的摩擦的部分。当肩峰覆盖范围大时，肩袖腱性部分与肩峰下表面发生摩擦，引起肩袖损伤；当肩峰覆盖面积小时，与肩峰下表面发生摩擦的部位为肩袖肌性部分不易损伤。?
2 发病机制?
此病多为肩关节外展活动时，肩峰下间隙内结构和喙肩弓之间反复摩擦、撞击而产生的一种慢性肩部疼痛综合征。肩关节外展活动时肩袖组织撞击喙肩韧带、肩锁关节及肩峰的前方1/ 3。肩袖撞击区主要集中在冈上肌附着于肱骨大结节处，肱骨大结节骨折畸形愈合，骨刺形成及组织变性形成骨刺、骨赘以及肌腱与滑囊的增厚，从而占据了肩峰下的间隙导致间隙变窄，进而导致肩袖的磨损或撕裂。按病情变化可分为三个阶段，Ⅰ期为肩峰下滑囊及肩袖组织的出血和水肿改变；Ⅱ期病变发展为纤维化及肌腱炎病理改变；Ⅲ期：为出现不可逆改变，表现为肩袖撕裂、二头肌腱破裂及骨刺形成、骨关节炎等。?
Bigliani等［9］将肩峰分为三型：Ⅰ型平直形肩峰，Ⅱ型弧形肩峰，Ⅲ型钩状肩峰，并认为Ⅱ、Ⅲ型肩峰更易出现肩峰下撞击。但有学者认为随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击，肩峰前下缘骨赘形成，出现Ⅱ、Ⅲ型肩峰［10］。?
3 诊断?
自1972 年Neer［1］首先提出肩峰下撞击综合征做为一个独立病种以来，人们渐把该病从肩痛患者中独立出来。但将其从其他肩部疾患中鉴别出来并非容易。?
3.1 病史及体检
主要症状包括疼痛和活动受限［11，13］。疼痛通常位于肩峰前外侧，可以放射至三角肌止点区域。在肩前屈上举时加重,部分患者有夜间痛。由于疼痛,患肩主动运动受限，但被动运动往往正常。诊断试验中阳性率较高的有Neer撞击征［11，13］ 、痛弧征［11，13］及肩峰前外缘压痛［12，13］。前两项试验阳性说明肩峰下组织与喙肩弓存在撞击，并引起疼痛，对诊断有重要意义。肩峰前外缘压痛提示肩峰下滑囊炎。?
3.2 肩峰下间隙封闭试验
为了鉴别疼痛是否源于肩峰下间隙，Neer［11］提出肩峰下间隙封闭试验，该试验对本病的诊断有重要意义。撞击征(Neers? sign、Hawkins? sign)较为敏感，疼痛弧征较为特征性的体征［14］，结合撞击征试验阳性可以做出临床诊断。?
3.3 关节造影、超声波、磁共振检查
有助于肩袖撕裂的诊断，磁共振还可估计肩锁关节情况，未融合的肩峰骨赘及肩峰的侧方形态关节镜下肩峰下滑囊及喙肩韧带的病理改变有确诊价值［15］。?
3.4 肩胛骨侧位X线片(冈上肌出口位，或Y位)
能清晰显示肩峰形态，特别有意义的是，肩峰下表面的光整度、是否存在骨赘以及肩峰下间隙的大小等都可在肩胛骨侧位X线片上清晰地显示出来。这样肩胛骨侧位X线片就能在病因和发病机理方面对肩峰下撞击综合征提出有力的诊断依据［16］。?
在肩峰下撞击综合征的诊断方面，我们认为应结合病史、查体、X线片、MRI、肩关节造影以及术中的镜下病理改变等方面综合判断，并制定治疗方案。?
4 治疗?
4.1 保守治疗
SAIS按病情可分为三期，对Ⅰ、Ⅱ期多以保守治疗为主，Morrison［17］保守治疗方法包括：口服非甾体类药物、各种肌力的练习、 运动方式的改变、 理疗、肩峰下注射皮质激素和利多卡因、局部适当制动等。4.2 开放手术治疗
Neer、Kartus J等［18］主张确诊后应该先经非手术治疗。Liem等［19］则主张早期即应予手术干预。Neer［11］研究发现，撞击主要发生在肩峰前1/3、喙肩韧带及肩锁关节前下部，并提出前肩峰成形术。该手术成为治疗肩峰下撞击综合征的标准手术，疗效满意。但此术式存在损伤大、恢复慢、术后三角肌无力等缺点。?
手术时机的选择应以Neer的肩撞击综合征分期标准为选择原则，Ⅰ期病变由于具有活动后疼痛增加、休息后可缓解的特点，使临床诊断和手术时机的判断较为困难，但仍以非手术治疗为主，对接受非手术治疗6个月以上且症状无缓解甚至恶化的患者应行手术治疗；Ⅱ期以上多采取手术治疗。手术适应证的选择至关重要，手术治疗只适用于诊断明确，并经保守治疗无效的肩峰下撞击引起的疼痛，或伴有明确的肌腱断裂的患者。?
4.3 关节镜肩峰下间隙减压术治疗
近二十年来，由于关节镜技术的提高、镜下器械的改进,镜下手术已替代了开放手术，成为治疗肩峰下撞击综合征的首选方法。关节镜肩峰下间隙减压术(arthroscopic subacromial decompression，ASD)。ASD可采用侧卧牵引和半坐卧位两种体位［20］。半坐卧位可以为镜下操作提供足够空间，肩袖缝合也可以在此体位完成，从而避免了应用牵引可能造成的臂丛神经损伤等并发症。另外，采用半坐卧位也便于中转切开手术。ASD手术步骤［20］:①经后入路镜入肩峰下间隙，肩峰外侧入路入刨刀及射频，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韧带及肩锁关节下表面，明确肩峰内缘、前缘及外缘，检查肩袖有无撕裂。②射频切断或部分切断喙肩韧带。③肩峰外侧入路入磨钻，磨平肩峰前缘。④肩峰外侧入路入关节镜，后入路入磨钻，将已切除部与未切除部之间的嵴磨平。⑤肩袖全层撕裂、滑囊侧部分撕裂，使用1枚锚钉行镜下缝合。ASD要达到满意的疗效，应注重病灶的全面处理［21］。包括以下几点:①广泛、彻底地切除肩峰下滑囊。Blaine等［22］发现撞击综合征患者肩峰下滑囊中分泌多种炎性因子IL，1α、IL，1β、IL，6、SDF，1，组织金属蛋白酶中的MMP，1、MMP，9和环氧化酶中的COX，1、COX，2 等，导致疼痛和炎性反应。因此，术中需要广泛、彻底地切除肩峰下滑囊。此外，滑囊彻底切除还有利于暴露肩袖的止点、肩锁关节等解剖部位，有利于随后对肩袖损伤、肩锁关节炎等合并症的处理。② 充分松解喙肩韧带。喙肩韧带和肩峰下骨赘都是肩峰下撞击的主要因素，且很多患者喙肩韧带的肩峰附着部存在骨赘，术中只有将喙肩韧带从肩峰剥离下来才能够暴露并最终彻底清除骨赘。③应用切割模块技术行肩峰成形术。在手术过程中多次转换关节镜和器械，通过外侧和后方入路磨平肩峰，注意保护好三角肌筋膜，且切除的骨量不宜过多［23］。④切除肩锁关节骨赘，当有肩锁关节炎时，需切除锁骨远端。⑤对合并冻结肩者先行关节镜下关节囊松解术。⑥对肩袖全层撕裂进行修补，部分撕裂行清创术［24，25］。⑦对冈上肌钙化灶进行清理，修补或不修补肩袖。对于肩袖撕裂，Cordasco等［26］认为下述情况应予缝合:①可修复的全层撕裂。②滑囊侧部分撕裂。③关节侧部分撕裂，撕裂厚度超过50%。Nutton等［27］将ASD术后效果不佳归因于未发现的肩袖部分撕裂。ASD具有很多优点［20］:①手术创伤小，术后疼痛轻,恢复快。②可同时检查盂肱关节，发现关节内合并损伤，并给予相应治疗。③可准确评估肩峰下间隙和肩袖损伤的程度。④三角肌损伤轻微。?
5 疗效评价标准?
5.1 美国肩肘外科学会肩关节评分(ASES)标准［28］
ASES包括自我评估和临床医生检查评估两部分。自我评估采用疼痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)及不稳定评分，共20分。临床医生检查评估包括：活动(20 分)、肌力(20分)、运动范围(20分)、体征(20分)，满分为100分，分数越高表明肩关节功能越好。?
5.2 constant Murley评分［29］
Constant Murley 评分包括疼痛(15分)，日常活动(20分)，运动范围(40分)及力量(25分)，满分为100分，分数越高表明肩关节功能越好。根据评分结果,90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。?
5.3 UCLA(加州大学洛杉矶分校标准评定)标准评定［30］
UCLA评分总分为35分，包括疼痛评分10分、功能评分10分、关节前屈角度评分5分、前屈肌力评分5分、患者满意度5分。34～35分为优，28～33分为良，21～27分为可，0～20分为差。?
6 小结?
肩峰下撞击综合征的病因机制复杂，有原发性、继发性、和关节不稳等原因。诊断肩峰下撞击综合征主要依靠病史及体征，治疗方法的选择在很大程度上依赖于患者的症状及功能，治疗包括保守治疗和手术治疗。所有患者应先采用保守治疗，如果经过严格的保守治疗，患者的症状不缓解可采用手术治疗。1987年，Ellman［31］首先报道了关节镜下肩峰下间隙减压术(ASD)，ASD逐渐取代了切开肩峰成形术。诊断和手术操作错误是导致ASD疗效不佳的主要原因，肩峰下撞击综合征的诊断对确定治疗方案有着重要的意义。诊断此类疾病需要全面考虑各种因素，确诊后再行相应的治疗。全面、准确得了解引起肩关节疼痛的病因、病机，不仅仅是局限于肩关节内部疾病，结合患者年龄、职业、以及对疼痛的描述，配合全面查体,尽量避免误诊。?
参 考 文 献?
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