随着国民经济水平的提高，越来越多的人出现皮下脂肪过多堆积，这与现代人对纤细身材、追求线条美的审美要求是相矛盾的。同时，与肥胖相关的慢性病如高血压、冠心病、糖尿病已成为威胁人类健康的头号病因，促使人们对去除多余脂肪提出更高的要求。据美国整形外科协会的统计［1］，仅2008年一年，全美共有341 000人接受了去脂手术，是仅次于隆乳术的第二大美容手术。
传统的开放式技术如腹壁皮肤软组织整形术，由于创伤打击大、恢复时间长、术后瘢痕明显，令众多的求美者望而却步。而封闭式技术，是在小切口或无切口的情况下，保持术区皮肤的相对完整性，盲视下将多余的脂肪去除［2］。1920s，法国人Dujarrier［3］给一名芭蕾舞演员的膝盖和下肢进行小切口形体雕塑技术，因感染和血管损伤造成受术者被截肢。1976年，美国人Arpad和Giorgio Fischer使用连接负压吸引器的中空钝头套管进行皮下脂肪抽吸。1977年，法国整形外科医师Illouz［4］用低渗盐水和透明质酸进行局部脂肪组织注射后用钝头套管吸出脂肪以减少损伤和出血。当前使用的超湿技术及肿胀麻醉技术，使形体雕塑手术的安全性大大提高。
肿胀麻醉技术最先由Klein［5］提出。当前常用的浸润液的基本成分为：生理盐水（或乳酸林格液）、利多卡因、肾上腺素和（或）碳酸氢钠。一般认为，在肿胀吸脂术中利多卡因最大使用剂量为55mg/kg［6］，实践证明该用量在肿胀吸脂术中对于患者是安全的[7]。目前对剂量大于4000ml的肿胀液是否应该被使用是有争议的，因为此类手术的并发症（如肺水肿）主要是与肿胀液的大剂量使用有关。为此，欧美整形外科协会建议使用超湿技术代替肿胀麻醉以减少肿胀液的使用量以及因它而引起的外科并发症。此外，为了减少死亡率，肿胀麻醉应避免与全身麻醉一起使用［8］。目前脂肪抽吸术的主要局限在于局部吸脂后的皮肤松弛问题，手术切除多余的皮肤固然会使皱褶消失，但是产生瘢痕的外观可能还不如未手术前的皱褶外观。与此同时，为了最大限度地保证皮肤的完整性及创伤的最小化，还出现了不需要进行局部浸润肿胀麻醉的去脂技术，如冷冻溶脂、注射溶脂等。各种吸脂方法综述如下。
1 传统负压吸脂术（Suction-Assisted Lipoplasty，SAL）
传统负压吸脂术是在进行局部皮下脂肪的肿胀麻醉后用连接于负压吸引设备的不同直径、不同形状的套管对脂肪组织进行破坏松解进而将其吸出的方法。研究表明，细的、钝头的套管对组织的机械损伤小；粗的、尖头套管对组织的损伤大。在实际的操作中可根据脂肪组织的情况选用不同口径、类型的套管。单纯负压吸脂术相较于以往的外科切除手术，其创伤相对小，出血少，安全性较高。适用于中度至较大容积的局部脂肪堆积。其副作用有巨大血肿和瘀斑，且随着操作面积的增加，其副作用也会增多，如血栓、贫血、代谢紊乱等。此外，对于外科医师来说，此种情况下不断地往返运动套管是一件很耗费体力的工作。注射器负压吸脂也是传统负压吸脂的范畴，目前多用于小面积吸脂操作及大面积吸脂术后的微调整。另外，在进行自体脂肪移植填充组织方面，注射器吸脂术常用自体脂肪的收集。
2 超声辅助吸脂(Ultrasound-Assisted Liposuction,UAL)
超声去脂设备是通过压电晶体将电能转化为机械振动，然后通过钛金属探头将振动放大并将其传至脂肪组织，使脂肪组织内的流体压力发生交替性的膨胀或收缩，引起“空穴”效应，使细胞膜破坏，甘油三酯、肿胀液及细胞内液溢出形成乳化的脂肪［9］。此外，超声对脂肪组织的生物效应还有微机械效应和热效应，但不是主要的作用因素。
2.1 体内超声辅助吸脂(iUAL)：体内超声吸脂技术操作分三步走：①皮下脂肪浸润；②超声乳化脂肪；③乳化脂肪的抽吸。操作时预防热损伤的方法：①超声能量必须在湿性环境中传输；②探头必须一致处于运动中。1988年，Zocchi［10］构思了这项技术，认为体内超声吸脂后出血少、创伤小、相对可控性以及对多纤维部位（如乳房和背部）的效果很好。甚至有人提出，此项技术有紧肤作用。相比于传统的负压吸脂技术，体内超声吸脂的操作时间长，能作用的脂肪容积较小。一些并发症如皮肤缺损、血清肿的发生率甚至达到50%。Karmo等［11］认为其失血量偏多。另外，也有文献报道了超声对神经末梢有损伤作用，这样，如果进行上臂、下肢、颈部等部位的体内超声吸脂操作将会得不偿失［12］。此外，内超声的套管造价高，且每根套管的使用寿命仅20h。
2.2 体外超声辅助吸脂（eUAL）：体外超声辅助吸脂由Silberg在1998年率先引入使用。在进行肿胀麻醉后将灭菌包裹包好的超声探头置于涂有粘合剂的处理部位表面，稍加压力并将超声头做缓慢旋转运动。根据Silberg［13］的报道，其操作的时间较短，并发症如血清肿、肿胀、挫伤及不适感较少，且无神经损伤作用。Gasperni等［14］认为体外超声辅助吸脂对皮下脂肪的作用均匀且有紧肤作用。至于产热问题，由于此类设备超声头置于体表，故表面温度易于监测和控制。
3 动力辅助吸脂(Power-Assisted Liposuction,PAL)
动力辅助吸脂最早由美国医师Charles Gross等［15］提出，最初的设计是在套管内配置旋转叶片，以切碎吸入套管内的脂肪组织。许多公司受此启发，研发了以电压或气压驱动的可变速马达带动吸脂管产生2～4mm的往返运动，模拟人手抽送套管的动作。脂肪组织经套管手提钻样的动作作用后被撕碎并被吸入套管。这样，在减少操作者疲劳的同时，使医师分出部分精力来关注吸脂的精确性。Fodor和Vogt［16］发现，同样是在肿胀麻醉的情况下，PAL与SAL的吸出物很相似，但PAL比SAL的出血量要少。根据Coleman［17］经验，PAL拥有iUAL的所有优点而无其缺点。PAL的缺点就是振动和噪音。但无论如何，Scuderi等［18］认为，PAL相较于iUAL和SAL其性价比较高，特别适用于快速的脂肪抽吸。振动吸脂是PAL技术的发展,在气压的带动下，套管尖端产生复合运动。运动的振幅取决于套管长度、直径以及进入手柄的气压大小。在相同条件下，振动吸脂较传统的负压吸脂的吸出量多4%，离心后纯脂肪较SAL多70%［19］。这种系统作用后产生的损伤较小，因为它在操作时需要形成的吸脂通道较少。
4 注射溶脂(Lipodissolve)
需要说明的是，虽然注射溶脂是由中胚层疗法(美塑疗法)发展而来的，但不是传统意义上的中胚层疗法。传统中胚层疗法的原理是将药物导入皮下，而注射溶脂是将药物注射于脂肪组织。注射溶脂使用的药物有扩血管药物、清洁二氧化碳气体、非甾体类抗炎药、酶类、营养素、抗生素和激素等，但常用的药物成分是磷脂酰胆碱（PC）及其乳化剂脱氧胆酸（DC）。磷脂酰胆碱局部注射溶脂的作用机制目前尚无定论。磷脂酰胆碱很可能是双极分子，有亲水和亲脂双重性质，脂肪细胞被其乳化后又被组织酶水解［20］。Matonasso等［21］认为磷脂酰胆碱可能激动脂肪细胞的β受体或抑制其α2受体，目前认为，当脂肪细胞的β受体被激动时脂解增加，而α2受体有抑制β受体的作用。另外，脱氧胆酸是肝脏分泌的初级胆汁酸经由肠道细菌的作用后生成的次级胆汁酸，是一种常用的生物清洁剂。Rotunda和Salti等［22-23］的研究认为很可能是DC对脂肪细胞的溶解和死亡发生了关键性的作用。巴西的Rittes等［24］医师对30名患者的下睑袋局部使用磷脂酰胆碱注射，取得良好的效果； Hexel等［25］对20例局部脂肪堆积的患者进行注射溶脂后效果显著。但是由于PC／DC对组织作用的非特异性［26］，其作用的深度、广度如果得不到很好的控制，将会发生诸如水疱、皮肤破溃、局部小血管增生以及塑形不平整等并发症。需要注意的是，乳房是进行注射溶脂的禁区。所以，选择正确的患者和正确的注射部位是很重要的。一般认为，局部脂肪堆积容积在100～500ml时可以考虑选择使用注射溶脂来进行治疗，否则就应该使用其他外科治疗手段。注射溶脂也可以用于其他吸脂术后或其他原因引起的异常脂肪堆积的微调塑形。虽然注射溶脂有自己独特的优势，但由于它的作用机制以及治疗后对组织的远期作用不得而知，目前FDA还未给这种技术予认可[27]。
5 冷冻溶脂(Cryolipolysis)
冷冻溶脂是一种新型的选择性溶脂方法。冷冻溶脂的原理就是脂肪组织较其周围的组织成分对冷冻作用更加敏感，从而为选择性地溶脂提供了可能［28］。通过经表皮“传输”可控性的冷冻作用，在一定的温度下，脂肪细胞受到破坏，但其周围的组织却保持得完好无损。脂肪细胞受到冷冻作用后，可能发生了冷冻诱导的炎症反应，进而诱导细胞凋亡。组织特异性冷损伤最近由Manstein等［29］报道,Yucatan小型猪皮下脂肪分别暴露在Zeltiq系统产生的20℃，-1℃，-3℃，-5℃，-7℃10min，局部单次暴露4周后达到最大效果，经过3.5个月的观察后发现皮下脂肪有数毫米显著的减少。研究者没有发现皮肤损伤、瘢痕形成以及明显的血清脂质变化。在本研究中，炎症反应与脂肪组织丢失是相关的。在早期的炎症反应阶段，脂膜炎可能发挥破坏脂肪作用；在晚期，细胞吞噬作用更明显。研究表明，冷冻手术后细胞凋亡的作用较细胞坏死的作用更为显著［30］。Zelicksen等［31］的动物实验表明冷冻溶脂技术的效果明显且不会引起皮肤、脂肪周围结构以及血脂水平的变化； Avram和Klein等［32-33］的临床研究也得到相似的结论，且认为冷冻溶脂不会引起肝功能的改变；Coleman等［34］在人体腰间赘肉预处理的部位涂上专利耦合胶水后，以合适的负压将局部皮肤吸附于两侧冷却板之间，两处理组参数选择：冷却密度系数（cooling intensity factor，CIF）设定在33、37，相应的平均能量萃取率为63.6mW/cm2、68.3mW/cm2，时间设定60min、45min，恢复早期部分有红斑反应以及局部麻木现象，6周后观察疗效显著，未见神经以及皮肤损害。该研究认为进行冷冻溶脂操作可能会导致末梢神经的可逆性损伤。目前冷冻溶脂的具体作用机制有待进一步研究，笔者认为该技术在作用的时间空间关系上仍有很多的探讨余地。
6 水射流辅助吸脂技术(Water Jet-Assisted Lipoplasty,WAL)
水射流辅助吸脂技术是湿性去脂技术的理念革新。主流的吸脂手术如传统的负压吸脂、超声辅助吸脂、动力辅助吸脂以及后面即将提到的射频溶脂、激光溶脂，都是对脂肪组织产生“刚性暴力”使组织松散及细胞破坏，进而将已被破坏的脂肪组织吸出。而在进行水射流辅助吸脂时，浸润液在压力系统的作用下通过管道系统注入脂肪组织。射水套管很细，其外层还套有一直径稍大的套管。内层套管里喷射出来的液体是脉冲式的，从技术层面上来说，采用这种方式是因为它可以通过喷头产生一种冲击力，这样就不致于产生创伤较大的“撕裂样”效应［35］。喷射的流量和压力水平可以通过智能软件控制选择。这就使得脂肪组织在破坏最小化的情况下达到松解作用。松解的脂肪可用独立运行的外套管负压系统吸出。而同时进行脂肪的松解和吸出的吸脂方式既提高了操作的效率，又不会引起液体在体内的过多累积。另外，由于仅仅是液体流力的作用，脂肪组织被松解，但无损周围组织（血管、淋巴、结缔组织、神经等）。吸出的脂肪使用专用的脂肪收集器进行收集，因脂肪细胞并未遭到破坏，可以用在其他部位的自体脂肪移植，这是水射流辅助吸脂的又一明显优势［36］。
7 射频溶脂(Radiofrequency-Assisted Liposuction,RFAL)
目前，市面上出现的射频溶脂的设备为BodyTite系统，主要由操作手柄及计算机控制系统组成。操作手柄上有内外两电极。内电极除尖端因发射射频能量需要外部包有一层绝缘体。内电极在肿胀麻醉后被插入脂肪层并发射射频电流；外电极通过接收由内电极发射的经皮的电流而使整个射频电流环路封闭。此外，外电极还整合了一个热敏传感器，在监测表皮温度的同时将温度信息传到计算机控制系统，过高或过低的温度都会引起控制系统在整合组织的阻抗信息后负反馈地调节能量的输出量。这样，在保证有效溶脂的同时不致引起皮肤烧伤。另外，外电极在表皮有较大的接触面积，也使得皮肤相对于脂肪组织被作用的能量密度较小，从而也可有效地预防皮肤烧伤。皮下脂肪组织凝固及溶解后的产物可用金属管将其抽出。Paul等［37］使用BodyTite系统对20例患者40个处理区进行了治疗，参数设定100 J/cm2，使局部温度达到40℃后维持1～2min，各处理区均达到满意的效果。脂肪组织被射频能量作用后的组织学改变有：脂肪组织的快速液化、皮下血管的凝固、胶原纤维的收缩与重塑。射频溶脂的优势有：①快速、均匀地加热有效体积的组织；②通过直接监测温度和组织阻抗控制组织加热的温度；③脂肪细胞的溶解和治疗区血管的凝固，减少出血和损伤；④射频治疗后明显的胶原变性；⑤治疗后有显著地皮肤回缩和紧肤作用；⑥安全性较高［38］。尽管有温度控制的负反馈系统，但这种溶脂方法引起Ⅱ°烧伤、永久性红斑、瘢痕、水肿及脂肪萎缩的并发症也是不容忽视的［39］。目前该技术还处于新兴阶段，其远期作用有待于进一步研究。
8 激光溶脂(Laser-Assisted Liposuction,LAL)
即使相对于肿胀麻醉下吸脂前时代的去脂技术，传统的负压吸脂术有其明显的优势，可也不是都没有缺点，如失血、术后瘀斑、较长的恢复期、术后不适感、皮肤松弛、肺栓塞、血清肿、内脏穿孔等［40］。激光对人体组织的生物效应有：光热效应、光机械（压强）效应，光电磁效应、光化学效应以及弱激光的生物刺激效应。在激光辅助溶脂方面，光热效应起到最主要的作用。由于生色团（血、脂肪、水）对激光能量的吸收后产生热能，给脂肪细胞及细胞外基质产生可逆性或不可逆性的损伤。在低能量时出现可逆性损伤，镜下表现为脂肪细胞的肿胀，这可能是热效应改变了细胞膜内外的钠钾电解质平衡，使得细胞外液可自由转运到细胞内；高能量可使脂肪细胞破裂、胶原纤维及小血管凝固，之后酯酶由细胞内溢出，引起组织溶解。同时，激光可以气化、溶解组织及凝固血管。更重要的是，激光可以刺激局部胶原的形成与重塑，增加皮肤的弹性并使作用部位的皮肤收紧。
上个世纪90年代初，Apfelberg［41-42］开始着力研究激光的溶脂作用，他将光纤插入导管后在皮下组织进行操作，结果认为：虽然进行溶脂后患者的疼痛减轻，但在其它方面相较于传统的负压吸脂并没有显著的优势，故而发起该项研究的公司不再支持研究，FDA也未对这项技术予认可。直到1990s末，Neira和他的同事［43］开始研究低能量激光对脂肪组织的作用，他用波长为635nm的半导体激光在体外经皮照射脂肪组织，扫描电镜下发现这种低能量的激光引起细胞膜短暂地出现小孔，使脂肪细胞内容物逸出细胞外，他还发现这种激光对脂肪组织的作用有能量累积的依赖性。与此同时， Goldman等［44］也用光纤插入直径为1mm的套管后引导激光与脂肪组织接触，他们发现激光能使脂肪溶解并有其它有益的副作用。Badin等［45-46］得到同样的发现：术中出血、术后瘀斑较少，且有紧肤作用。
以上激光―组织的相互作用有些是波长依赖性的，有些是非波长依赖性的。当前在美国市场上主要使用3种波长的激光：连续波980nm激光，脉冲1064nm激光，脉冲1320nm激光。这几种波长的激光均利用通过直径为1mm套管的300μm直径的光纤将能量传给进行肿胀麻醉后的脂肪组织。并行的还有氦氖瞄准激光（634nm），其光束的透视作用可以使操作者能够准确定位操作的部位和层次。Mordon等［47］使用半导体980nm激光进行溶脂，发现该激光也有脂肪溶解、小血管及胶原凝固的作用并取得良好的临床效果，患者的耐受好、恢复时间短。这种连续波的激光相较于其他脉冲式的激光（如Nd:YAG脉冲激光）可以输出更高的功率，但由此带来的是作用部位脂肪组织和胶原纤维的碳化，这是我们不希望得到的结果，因为组织碳化会引起皮内甚至皮外的瘢痕。脉冲1064nmNd:YAG激光是最常用的溶脂激光。Ichikawa等［48］从组织学方面研究了1064nmNd:YAG激光对脂肪组织的作用。在光镜和电镜下发现了脂肪组织的退化、气化、溶解以及胶原的凝固等，且这些作用有明显的量效关系。Badin和Goldman［45-46,49］在使用1064nmNd:YAG激光后观察到脂肪的溶解，脂肪组织内血管、胶原及真皮内胶原的凝固，还观察到真皮网状层的重组。而Kim和Geronemus等［50］在术前、术后3个月的MRI测量的脂肪容积比较中发现术后3个月脂肪平均减少17%。1320 nmNd:YAG激光单独用于溶脂方面鲜有文献报道。与1064 nmNd:YAG激光比较，由于吸收系数的不同使得两者在脂肪组织中的作用不尽相同。1320nm激光在水中（胶原）的能量吸收较1064nm的多，但其作用半径较1064nm的小。所以1320nm激光的能量只是在光纤头周围很小的范围内被脂肪强烈吸收。1064nm激光与之相反，其作用半径较大，故溶脂效率较高，且对血红蛋白的作用较好［51］。水是1320nm激光最强的吸收色团，同样的作用可以发生在真皮胶原上，引起胶原的收缩及皮肤拉紧。激光溶脂的优势有：①激光溶脂操作可以在多血管部位和较大套管不能进行吸脂的部位进行；②因为激光具有溶脂和紧肤的双重作用，所以可用在解决传统吸脂术后遗留的皮肤松弛问题；③因较之传统的吸脂术，激光溶脂操作出血少、损伤小、肿胀不明显，故而恢复时间短，患者的耐受性好［52］。但是激光溶脂技术并非全无缺点，目前其使用的局限在于溶脂效率低和局部温度的实时量化监测及负反馈控制无法实现。所以，激光溶脂技术下一步的发展该着力于解决以上两个课题。就目前的技术而言，激光溶脂并不能完全取代传统的吸脂术，只是用于小容积的脂肪团溶脂或者其他吸脂术后的微调整处理。
9 展望
目前现行的各种形体雕塑手段各有其优缺点，临床上可以根据具体的情况选择应用。一般说来，传统的负压吸脂已不再用于大容量脂肪的抽吸而采用超声辅助吸脂术、动力辅助吸脂术以及水射流辅助吸脂术来进行；对于较小容量脂肪的抽吸或者是吸脂后局部修整则可以选择注射器法负压吸脂术、注射溶脂术、冷冻溶脂术、射频溶脂及激光溶脂。而要达到收紧松弛皮肤效果的，体外超声辅助吸脂、射频溶脂、激光溶脂甚至注射溶脂都可能是不错的选择，但具体还需要更多的基础及临床研究。目前看来，寻求一些操作更简便、创伤更小、恢复更快且有紧肤作用的去脂方式是形体雕塑技术发展的主流。
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[收稿日期]2012-01-12 [修回日期]2012-03-04
编辑/李阳利