[摘要] 认知障碍是各种原因引起的各种程度的认知功能损害，尿毒症患者认知障碍以轻度为多见，其表现复杂，并随肾功能的减退而加重。认知障碍发病机制可能与毒素、电解质、血红蛋白、微量元素等因素有关，国内对于尿毒症认知功能障碍的诊断大多采用简单智力评估量表、患者临床表现及影像学。戴斯、纳格利尔里等人提出了智力的PASS理论，这一理论能够有效地对认知机能障碍进行深入的探查，并能对康复效果给予满意的评定，是认知神经康复领域中的重要方法。尿毒症认知障碍以透析及药物治疗为主，临床上需加强知识宣教，把认知治疗融入尿毒症的综合治疗中。
[关键词] 尿毒症；认知功能障碍；诊断；PASS理论
[中图分类号] R692.5； R749.2[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2012）03（a）-0011-03
随着人口老龄化的影响，近年来尿毒症患者逐年增加，尿毒症不仅引起患者内环境紊乱，也可引起其心理失衡。同时随着肾功减退、代谢废物潴留、水电解质平衡紊乱，机体不能维持机体内环境的稳定，严重影响了患者的认知能力。尿毒症患者认知功能障碍其临床表现复杂，病情危重，及时恰当的诊断与治疗可使病情好转。为了不断提高治疗水平，本文主要介绍尿毒症认知功能障碍的定义、临床表现、发病机制及其诊治。
1 定义
尿毒症指急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于代谢物蓄积和水、电解质和酸碱平衡紊乱以致内分泌功能失调而引起机体出现的一系列自体中毒症状。现代医学认为尿毒症是肾功能丧失后，机体内部生化过程紊乱而产生的一系列复杂的综合征，而不是一个独立的疾病，称为肾功能衰竭综合征或简称肾衰。
认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、时空间定向、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。认知障碍（cognitive disorder）[1]泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害（cognitive dysfunction）。慢性肾功能衰竭时，患者出现注意力不集中、表情淡漠或易激动、易怒、记忆力减退、警觉能力下降、定向力减退、反应较迟钝、思考缓慢、工作效率低等症状，并随肾功能减退而加重。重症者可出现精神错乱、幻觉、幻听、幻视和妄想。认知功能下降不但可以影响患者的心理情绪、营养状态、免疫功能及治疗依从性，甚至还影响到患者的疗效、转归、预后和生活质量。
2 尿毒症患者认知障碍的发病机制
尿毒症患者认知障碍的发病机制尚未明确，主要原因可能包括以下几方面：
2.1 毒素潴留中毒
肌酐、尿素氮作为小分子量毒物，在尿毒症时，排出减少并在体内蓄积，抑制了参与脑细胞正常代谢活动的酶系统，使其反应速度减慢，从而致病[2]。
2.2 电解质紊乱
有文献[3]指出，慢性肾衰竭常伴血钠和血浆渗透压降低，因而产生脑水肿，24 h血钠低于125 mmol/L时，即产生明显脑功能障碍；临床上当血钾大于6.5 mmol/L时，脑水肿昏迷加重；又由于在脑细胞缺氧时损伤细胞膜，此损伤对神经细胞尤为明显，低钙时增加了神经、肌肉的应激性，也使甲状腺素升高，目前已证实甲状旁腺素可引起精神神经症状[3]。
2.3 个体的认知状态可能与血红蛋白水平相关
慢性肾功能衰竭（CRF）所伴有的贫血，主要是肾脏产生红细胞生成素减少所致的正细胞正色素性贫血。有研究[4-5]认为， CRF晚期患者肾脏EPO生成减少和红细胞生成抑制因子增多，导致严重贫血及尿毒症毒素间接或直接损伤神经系统，并最终加重了CRF患者认知功能障碍程度。
2.4 微量元素的缺乏
有文献报道了微量元素与尿毒症脑病之间可能的病理联系[6]，铝（Al）、砷（As）、镁（Mg）、铬（Cr）、锰（Mn）、硒（Se）等的缺乏或增高，不同程度地影响到尿毒症脑病患者外周或中枢神经系统的症状。
2.5 急性脑血管意外
慢性肾功能衰竭患者存在血小板功能异常、凝血机制及脂类代谢紊乱，易出现动脉粥样硬化而诱发脑梗死、脑出血等，从而发生相应的神经系统症状[7]。
2.6 药物副作用
慢性肾功能衰竭患者机体抵抗力差，易并发感染及出现各种并发症因而使用药物较多，故也容易因药物副作用致神经、精神症状。有文献报道，头孢吡肟可在尿毒症患者体内积蓄而导致神经、精神异常，临床表现多种多样，而最早、最显著的表现是躁动或四肢不自主颤抖，但大多数患者没有定位体征[8]。
2.7 失衡综合征
透析失衡综合征是一组非特异性神经系统症状的总称[9]，可表现为无力、头痛、恶心、呕吐，甚至昏迷和全身抽搐等一系列症状，其原因是透析时尿素等物质降低过快，导致细胞内、外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿。
2.8 心理、社会及应激因素
患者的神经、精神症状也可由沉重的精神、心理压力所引起，如死亡威胁、被迫治疗、生活限制、经济困难等[7]。
3 尿毒症相关认知障碍的诊断
有研究显示，慢性肾功能不全患者虽未发生明显的脑病，但发现早期可出现认知水平的降低[10]。因此临床医生应重视神经精神系统的早期非特异表现，亦可对患者进行认知状态的筛查，及时发现，并予规则充分的透析治疗， 同时透析期间监测血液学指标，提高患者生活质量。国内对于尿毒症认知功能障碍的评估大多采用蒙特利尔认知量表、应用简明精神状态量表、韦氏成人智力量表，以及电生理技术，如脑电图（EEG）、感觉激发电位（Eps）、认知事件相关电位（ERPs）及一系列神经生理测验。各研究应用的量表不统一，统计结果缺乏客观性和可比性[11]，导致各家报道的患病率相差较大[12-14]。神经心理学测量在头颅CT 及磁共振成像（MRI） 诞生之前曾作为脑损害定位、定性诊断的重要依据，但随着先进的辅助诊断设备在临床的广泛应用，其重要性逐渐减退，但对患者认知功能障碍特点及智力、情绪等方面的障碍评估仍是临床影像学所不能代替的[15]。
加拿大著名的教育心理学家戴斯、纳格利尔里等[16]提出了智力的PASS理论， PASS是Planning-Attention-Simultaneous-successive的缩写，代表的是“计划-注意-同时性操作-继时性操作”这样一个系统过程。强调从认知过程来重构智力概念，系统地阐述了计划、注意、同时性-继时性加工过程在智力活动中的作用，为认知功能提供了新的视角。目前基于PASS理论而编制的量表主要有两个：Das Naglten认知评定系统和智能缺陷的神经心理及信息整台评定法，后者在康复临床中使用。实践表明，智能缺陷的神经心理及信息整台评定法能够有效地对认知机能障碍进行深入的探查，并能对康复效果给予满意的评定，是认知神经康复领域中的重要方法[17]。从PASS学说出发可以对认知功能障碍的各种表现进行细致的认知定位，并在这种认知定位的基础上作出合理有救的康复方案。目前，PASS理论在儿童学习障碍、脑卒中的认知功能评估文献报道较多，但鲜有关于在尿毒症患者认知功能评估的报道。
4 尿毒症相关认知障碍的治疗
文献中报道的治疗认知障碍的药物和方法较多，就尿毒症患者而言，有下述疗法可供选择：
4.1 透析治疗
高通量透析、腹膜透析对改善尿毒症患者认知功能障碍优于血液透析。高通量透析、腹膜透析在清除小分子毒素的同时对有时间依赖性的中分子溶质的清除优于血透，故可持续改善维持性透析患者的认知功能[18-19]。
4.2 药物治疗
有关文献[20-21]表明，血液透析+促红素治疗对慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）患者的认知功能的恢复有较好的疗效，血液透析+促红素治疗每周血透2~3次，每次4~4.5 h，促红素每周2~3次，于每次透析结束后皮下注射。这说明在保证充分透析治疗的基础上应用，不但可减少尿毒症毒素浓度，而且还可减少其对红细胞的损害和对分泌的抑制作用，对减轻患者中枢及外周神经症状有较好的疗效。
4.3 其他
以PASS理论为基础而得出的PASS补救计划对尿毒症患者认知功能障碍有无效果，这还需要进一步研究和探索。
5 结语
总之，我国尿毒症患者正在逐年增多，且多有高血压、糖尿病、心脑血管疾病等合并症，故大多尿毒症患者存在明显的认知功能障碍，其特点多样、机制复杂。
国内对尿毒症透析患者认知功能的评估多采用国外神经心理量表，由于国内外背景、人文环境等有很大差别，评估结果尚不能完全符合我国透析患者认知功能的状态。用PASS理论评估尿毒症透析患者的认知功能，这在临床应用上还有待进一步技术的提高和推广。
目前我国慢性肾功能衰竭透析患者认知功能障碍临床上主要以药物及透析治疗为主，高通量、腹膜透析及适当促红素治疗对认知功能障碍有明显效果。以PASS理论为基础而得出的PASS补救计划对尿毒症患者认知功能障碍有无效果，这还需要进一步研究和探索。因此，提高患者健康心理水平、加强护理知识宣教，把认知治疗融入透析治疗中，还需我们医务工作者进一步努力和完善。
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（收稿日期：2011-12-01本文编辑：冯 婕）