**县**乡中心卫生院医院感染管理工作自检自查报告 ? 为进一步加强医院感染管理，提高我院医院感染管理水平，提高医疗质量，保障患者安全，根据《云南省基层医疗机构医院感染管理整治专项行动重点检查内容》及《基层医疗机构医院感染管理基本要求》，结合我院实际，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自检自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院及所辖卫生所医院感染管理工作自检自查情况汇报如下：
一、????????? 自检自查结果：
（一）卫生院 ?? 医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室主任为医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。
（二）卫生所 1、由各卫生所所长担任医院感染管理小组组长，明确其工作职责；
? 2、对治疗室、输液室的消毒剂浓度进行监测；
部分卫生所在使用前未进行浓度监测。
3、对一次性物品与一次性使用的医疗用品管理进行督导，消毒剂和一次性无菌用品均按照政府规定同意招标采购；
4、医疗废弃物未进行分类回收处理，而采用自行焚烧处理；
二、医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
（一）卫生院 1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.部分科室的消毒监测结果不理想，个别医务人员无菌操作观念不强。
原因分析：由于资金不足导致消毒设备较落后，消毒硬件配备不全，职工参加的关于医院感染相关培训较少。
（二）卫生所 1、医院感染管理中的各项规章制度不完善，参加医院感染相关知识培训和教育的次数较少。
原因分析:卫生所人员对医院感染管理中各种规章制度的内容了解较缺乏，上级医院针对村卫生室组织的医院感染相关知识培训较少，村卫生室人员对电脑的操作较生疏。
2、各村卫生室均未配备护目镜，手卫生管理不达标，各项消毒设施配备不完善。医疗废弃物的处理均未进行分类回收处理，一律采用自行焚烧处理。
原因分析：部分村卫生人员对个人防护及手卫生的认识不到位，由于村卫生室资金配备不足，相应的设施设备配备不齐全。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字 ? 资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好卫生院及各卫生所的医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
7、进一步加强对卫生所人员进行医院感染管理相关知识的培训与教育。
8、对卫生所人员进行电脑基本操作的相关培训。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。
? ? ? ? ? ? **县**乡中心卫生院 2017年8月25日 本文来自https://www.zaidian.com/ ?