[摘要] 高血压病是全球性多发病之一，其发病率在中国逐年上升。它严重危害了人类的健康，产生心、脑、肾等内脏器官的并发症，导致伤残、死亡。高血压病的危害在于其能导致心、脑、肾等多个器官和系统的病变。在我国，高血压病最常见的并发症是脑卒中；其次是高血压导致的相关心脏损害，包括心肌肥厚、冠状动脉硬化、心律失常和心力衰竭等，再是肾脏损害和周围血管病变，高血压发展到中晚期，可发生视网膜病变；较少见但严重的并发症为主动脉夹层动脉瘤，糖尿病也是高血压常见的合并症之一。防治高血压的研究越来越引起世界各国学者的重视，有关调查指出对于诊断明确的高血压患者，通过积极、正确的治疗，能使血压恢复正常或者接近正常，有效预防合并症，可以显著降低患者致残率和死亡率。
[关键词] 高血压；风险因素；评估；研究
[中图分类号] R543.3[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2012）03（a）-0008-04
高血压是最常见的心血管疾病，目前我国高血压患者已超过2亿，我国18岁及以上成年人高血压患病率为18.8%，高血压人群的知晓率、治疗率和控制率仅分别为30%、25%和6%。每年有400万～500万人死于与高血压有关的疾病。高血压、高血脂、糖尿病、肥胖为代谢综合征的元素，他们之间的关系密不可分。长期有效地将血压控制在正常范围，可使心脑血管病发生率最大程度降低。同时研究表明，单纯降低血压并未能完全保护和逆转器官或组织损害，其原因就在于那些独立或相对独立的危险因素，如胰岛素抵抗、血脂代谢异常等。绝对获益率就主要取决于患者发生心血管病的危险程度及血压控制水平。相关研究显示，老年人的脉压与总死亡率、心血管病死亡、脑卒中及冠心病发病呈显著正相关。本文就高血压与高血脂、糖尿病、冠心病、脑卒中的关系，发生机制、发病情况及治疗等作了详细的叙述。现将观点阐述如下：
1 高血压的发生与发展
高血压病的发病机制尚待阐明。其病理生理是多因素的，动脉压不仅决定于血管阻力，也决定于输出量，心脏也参与某些高血压的发病；血管的僵硬程度与血管的充盈程度均是决定血压的因素。影响血压的任何环节发生功能性发展成器质性病变，都会引起血压升高。高血压病发生机制复杂，神经末梢分泌的激素与旁分泌因子也有重要作用。其中血浆神经肽Y（NPY）的升高与神经降压素（NT）的降低在高血压发病中是导致动脉痉挛，促血管平滑肌肥厚从而引起外周阻力增加的重要原因之一。另有研究表明，血浆内皮素（ET）升高可最终激活L型电压依赖钙通道和磷酸酯酶C系统，从而促进肌浆释放储存钙，进而促血管收缩。我国学者证实了ET通过促原癌基因表达而致心肌细胞增殖肥大，并促进血管紧张素Ⅱ释放增多参与左室肥厚形成。此外，内皮功能障碍致ET的升高与一氧化氮（NO）下降的这种失衡在高血压的发生、发展中起重要作用，由此引起的血压升高又反过来加重内皮损伤，形成恶性循环。
2 高血压的基因研究
近年，多基因遗传病基因研究技术逐渐成熟。在高血压研究方面，继发性高血压已有十多种致病基因被发现，原发性高血压（EHT）作为一种由环境因素和遗传因素相互作用而发病的多基因病，到目前为止，尽管高血压候选基因的研究十分活跃，但还没有一个被肯定为高血压的易感基因。相关研究发现，AGT基因座位与高血压之间存在紧密连锁关系，AGT基因存在15种变异体，基中M235T变异体与高血压相关联，TT基因型携带者的血浆AGT水平显著高于MM型。最近一项研究还表明，AGT基因为TT型、TM型者的收缩压、舒张压和血浆AGT浓度均显著高于MM型。但是不少报道无法证实AGT基因M235T多态性与高血压有关，因此导致高血压的AGT基因缺陷还有待进一步研究，今后应注意在AGT基因的调控序列中筛查基因突变。此外，EHT相关基因在AGT基因座位附近的可能性也不能排除。
3 高血压与高血脂的关系
高血压和高血脂不仅都是导致动脉硬化的危险因素，而且两者之间关系还很密切。二者合并存在危害更大，协同治疗获益更大，治疗需要更严格。高血压患者血脂异常明显高于血压正常者，高血压患者50%伴有血脂异常，高血压患者胆固醇、三酰甘油高于非高血压患者，而高密度脂蛋白胆固醇无显著性差异[1]。不同年龄和性别的高血压病患者的血压和血脂水平表现为多样性：①高血压病患者随年龄增加，舒张压和血脂逐渐下降，但女性较男性舒张压下降更明显；而女性总体血脂在随年龄增加而下降的同时，在每一年龄组又较男性增高明显。②血脂高峰男性多在60岁以前，女性多在60岁以后，即高峰水平男性较女性要早约10年[2]。高血压患者中C-反应蛋白（CRP）明显高于健康人，CRP与动脉收缩压和舒张压升高相关， 高血压合并有高脂血症的患者CRP明显高于血脂正常者的高血压病患者[3]。高血压血脂紊乱患者颈总动脉内膜-中层厚度（IMT）及内径较正常血压患者明显增厚及增大，高血压是影响血管重构的危险因素，血脂紊乱可进一步加重颈动脉血管的重构[4]。降压同时降脂对于改善临床预后具有协同作用，在降压基础上使用他汀类降脂治疗可进一步改善高血压患者的临床预后，被称为“全面管理危险因素理论的开始，是治疗高血压的巨大进步”[5]。大量临床试验证明长效钙离子拮抗剂联合他汀类降脂药能更好地降压同时预防动、减轻脉粥样硬化的进程，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）与他汀类联合是另一种被看好的联合治疗方案。
4 高血压与糖尿病的关系
糖尿病合并高血压的发生机制目前仍未完全明了。高血糖本身抑制血管内皮舒张，增加细胞内游离钙，刺激作用于血管平滑肌的生长因子基因转录。众所周知，胰岛素是降血糖激素，当人体内对胰岛素产生抵抗，无法达到降糖作用，同时胰岛素分泌过多势必造成高胰岛素血症，成为潜在隐患。高胰岛素血症促使肾小管钠重吸收、交感神经兴奋、心率加快、血管阻力增大、血脂升高、动脉血管硬化变窄，又使细胞内钙离子浓度增加，对升压物质敏感，导致高血压。高血压与糖尿病相互影响，使患者体内糖及脂肪代谢进一步紊乱，持续的高血糖对细胞产生毒害，加速动脉硬化，于是导致肾病、心脑血管病，危及患者生命。
1994年全国糖尿病防治协作组调查显示在高血压患者群中，糖代谢异常患病率为52.9%。高江琴等[6]报告高血压患者中糖代谢异常率为61.8%，其中葡萄糖耐量异常（IGT）比例为43.12%，新发现2型糖尿病（T2DM）为18.75%。另据报道高血压患糖尿病患者占30.6%，糖调节受损占36%，糖代谢异常总患病率为66.7%，原发性高血压合并糖尿病患者与无合并糖尿病患者相比，体重指数、腰围呈上升趋势[7]。张心刚等[8]报道高血压患者IFG患病率为9.7%，男性高于女性；女性IFG患病率随年龄增长而增加；糖尿病患病率为10.0%，男性低于女性；IFG及糖尿病患病率随血压级别增高而增加，糖代谢异常的相关危险因素为年龄、血压级别、超重或肥胖。糖尿病患病率男、女均随年龄增长而增加，糖尿病患者高血压患病率是非糖尿患者群的1.5~3.0倍，高血压人群中糖尿病的患病率是正常血压人群的2.0~2.5倍。有人比较高血压、糖尿病和健康人群的动态脉压（APP）以及血压与心率血压乘积（ARPP），结果高血压和糖尿病患者均高于健康人，高血压患者高于糖尿病患者，预示高血压糖尿病合并存在对心血管的危害[9]。崔瑶等[10]研究比较健康人、糖耐量降低患者、高血压患者、糖尿病患者24 h动态血压，糖耐量降低患者24 h收缩压、舒张压均高于健康人，与高血压组、糖尿病组比较差异无统计学意义，说明糖耐量降低患者在临床明确诊断高血压前已发生血压调节的改变，糖尿病早期心血管系统已出现病理性改变，胰岛素抵抗是其重要特征，高胰岛素血症引起肾小管重吸收钠增加，还可使交感神经及血管紧张素Ⅱ活性增强促发血压升高。糖尿病患者重要特点表现在24 h血压节律的改变，失去了正常日高夜低的波动规律，糖尿病肾病患者随尿白蛋白增多，患者昼夜血压节律消失，2型糖尿病患者血压昼夜节律的异常改变比临床血压的升高出现更早，提示它与肾损害有密切的关系，而且可能在糖尿病尚未出现血压明显改变时已经存在[11]。糖尿病合并高血压患者血清内脂素、血浆血管紧张素Ⅱ水平明显升高，说明血清内脂素水平升高在糖尿病合并高血压发病中发挥重要作用，肾素-血管紧张素系统活性影响患者血清内脂素水平[12-13]。
5 高血压与冠心病的关系
冠心病患者中，合并高血压的比例达70.5%，远高于合并糖尿病或高血脂症的比例。高血压是心血管危险因素的可变因素之一。高血压患者冠脉病变特点：高血压患者与非高血压患者冠脉造影，采用Ｇｅｎｓｉｎｉ积分评价冠状动脉造影病变程度，并计数冠状动脉病变的支数，冠状动脉单支病变及多支病变的发生率、病变狭窄程度均显著高于非高血压患者，积分越高合并高血压者的比例明显高于未合并高血压者，性别和糖尿病史对冠心病有独立的预测价值，而总胆红素升高是保护因素[14]。高血压患者与同年龄同性别的无高血压者相比，高血压患者动脉粥样硬化的发病较早、病变较重。冠状动脉造影发现高血压合并冠心病患者较单纯冠心病患者的病变程度明显加重，在糖尿病、高血压的影响下，冠脉病变的右冠状动脉病变的发生率明显高于单纯冠心病患者，而多重因素合并患者的各支病变的发生率明显高于单纯影响因素[15]。另据报告合并高血压的患者冠状动脉双支和三支血管病变的患病率显著高于未合并高血压组，脉压是最为方便的反映大动脉弹性的参数，与冠状动脉病变的严重程度密切相关，脉压≥ 65 mm Hg的患者冠状动脉 3支血管病变的患病率显著增高，年龄和升主动脉内径是预测冠状动脉病变严重程度的最佳参数[16-17]。
6 高血压与脑卒中的关系
脑卒中的危险性与收缩压的高低有直接的关系，而血压降低可有效地减少初次脑卒中的发病率。长时期的高血压，可以引起动脉内皮损伤、脂质沉积、血管平滑肌增生、动脉粥样硬化，从而引起血管脆性增加、变窄变硬，易形成血栓，长期的高血压可诱发脑卒中。血压降低后脑卒中发病率风险降低35%~45%，再发脑卒中风险降低28%。目前多数人认为，在脑梗死发生的24 h内，可以让患者的血压维持在较高的水平，这样可有利于半暗带的恢复。虽然治疗脑卒中的重要措施是降“两压”，即颅内压和血压，但并不是指一味地降低血压，而是积极地降低颅内压，谨慎地调节血压。一般认为，当患者的血压在180~200/90~100 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）之间时，可不用降压药而应严密地观察其血压的变化；若患者的血压高于200/100 mm Hg时，可酌情选用ACEI和β受体阻滞剂来降低血压；当患者的血压高于200/120 mm Hg时，可选用卡托普利或拉贝洛尔等药物静脉注射；当患者的舒张压高于140 mm Hg时，也可适当地选用硝酸脂类药物静脉滴注。应注意的是，在进行降压治疗的过程中，不要使患者的血压降得过快，以免出现降压灌注不良综合征。
7 高血压的联合治疗
药动力学和药效学互补，避免联合应用降压原理相近的药物：ACEI和β2受体阻滞剂、ARB和β2受体阻滞剂，联合用药较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用，减少及抵消不良副作用，联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物，简化治疗方法，尽可能降低费用。六类药物的再评价：①利尿剂：抗高血压和降脂预防心肌梗死试验（ALLHAT）研究指出小剂量利尿剂应被视为高血压患者的首选药物、基础用药，尤合并心功能不全的高血压患者。②β2受体阻滞剂：β2受体阻滞剂是目前唯一明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老年人）患病率和致死率的药物，比索洛尔治疗心力衰竭患者，若逐渐加量，患者能很好地耐受并使心功能改善但不提高总生存率，β2受体阻滞剂特别适用范围：高血压患者卒中和冠心病的一级预防，降低心律不齐的发生率；伴偏头疼、青光眼、意向震颤、窦性心动过速；高动力性高血压。③α受体阻滞剂乌拉地尔还是脑干5-TH1A受体的外激动剂，有强大的扩血管作用，不引起心动过速，对脂质、糖代谢、男性性功能无影响。④长效钙拮抗剂：络活喜不仅未增加心肌梗死而且减少心肌梗死的风险，东方人对钙离子拮抗剂（CCB）反应好、耐受性佳，东方人卒中仍高于冠心病，CCB对卒中的突出效益值得重视。⑤ARB有许多优点阻滞AngⅡ较ACEI彻底，副作用轻，与ACEI比较ARB完全阻断生成AngⅡ与受体结合，ACEI只阻滞ACE途径生成的AG2，AGB阻滞AT1，ACE阻滞AT1、AT2、AT3、AT4受体效应，ARB不影响AT2、AT3、AT4受体，不影响Ｋ-Ｋ系统不发生咳嗽，无AG2、ALD逃逸，ACE有逃逸。WHO-ISH认为任何一类均可作初始药物，实用顺序如下：利尿剂、β2受体阻滞剂、ACEI、CCB。长效药物WHO推荐１ d １次长效制剂，短效CCB可使血压急速下降加重冠状动脉缺血。小剂量联合用药，以利尿剂为基础的联合用药：ACEI或ARB抵消利尿剂激活RASS系统，利尿剂引起低钾造成心率增快被β2受体阻滞剂抵消，β2受体阻滞剂促使肾潴钠可被噻嗪类抵消，CCB引起水钠潴留被利尿剂抵消。
高血压是最常见的心血管疾病，高血压合并高血脂危害更大，二者协同治疗获益更大，临床试验证明长效钙离子拮抗剂联合他汀类降脂药能更好地降压同时预防动、减轻脉粥样硬化的进程。高血压与糖尿病二者关系密切，糖尿病应积极降压治疗、减少预防并发症。高血压和心血管危险的关系是一个整体关系，高血压患者动脉粥样硬化发病早，冠状动脉单支病变及多支病变的发生率、病变狭窄程度均显著高于非高血压患者，降压治疗有利于冠心病的预防和治疗；高血压是脑血管疾病最重要的发病因素，血压降低后脑卒中发病率风险降低35%~45%，再发脑卒中风险降低28%，在脑梗死发生的２４ h内，可以让患者的血压维持在较高的水平，这样可有利于半暗带的恢复，治疗脑卒中的重要措施是积极地降低颅内压，谨慎地调节血压。降压药联合治疗的原则：药动力学和药效学互补，避免联合应用降压原理相近的药物（ACEI和β2受体阻滞剂、ARB和β2受体阻滞剂），联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物，简化治疗方法。
[参考文献]
[1]李淑波，徐志鑫，耿冲，等.北京市昌平区居民血脂水平与血压、年龄、性别的相关性分析[J].中国预防医学杂志，2008，9（11）：987-988.
[2]刘于春，王归真，李松.不同年龄与性别高血压病患者血脂特点分析[J].陕西医学杂志，2008，37（10）：1341-1343.
[3]程国平，吴帆.不同血脂水平的原发性高血压患者血浆高敏C-反应蛋白检测及临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10（7）：110-111.
[4]陈闽荔，吕建国，关欣，等.高血压合并脂代谢紊乱对颈动脉重构的影响[J].天津医药，2008，36（8）：575-577.
[5]Sever P，Dahl FB，PoulterN，et al. Potential synergy between lipid lowering and blood pressure lowering in the Anglo Scandinavi an Cardiac Outcomes Trial [J]. Eur Heart J，2006，27（24）：2982-2988.
[6]高江琴，石新国，罗爱华.高血压与糖代谢异常相关性分析[J].中国实用糖尿病杂志，2005，6（1）：47-48.
[7]王晓红.258例高血压患者糖代谢状况调查分析[J].心脑血管病防治.2008，8（4）：263-265.
[8]张心刚，孙兆青，张大义，等.辽宁省农村地区高血压人群糖代谢异常的流行病学调查[J].中国糖尿病杂志，2008，16（10）：595-597.
[9]刘海涛，王中华.高血压及糖尿病患者动态血压和血压心率乘积的比较[J].中国中医药现代远程教育，2009，（12）：353-354.
[10]崔瑶，陈一文，梁颖慧，等.无高血压的糖耐量降低患者24h动态血压分析[J].疑难病杂志，2009，8（10）：593-595.
[11]喻晓东，卢岚.无高血压糖尿病肾病患者动态血压与尿蛋白的相关性[J].天津医药，2009，37（10）：888-889.
[12]姜荣艳，柴国禄.糖尿病合并高血压患者血清内脂素水平的变化及肾素血管紧张素系统对其影响[J].黑龙江医药科学，2010，33（6）：8-9.
[13]芦斌，刘晓坤，王少真.缬沙坦对原发性高血压伴糖尿病性视网膜病变的治疗作用[J].河北医药，2007，29（3）：212-213.
[14]陈丽，韩雅玲，荆全民，等.高血压与冠状动脉狭窄程度的相关性研究[J].解放军医学杂志，2011，36（4）：327-330.
[15]曲孝章，李特，刘全.糖尿病、高血压对冠心病患者的冠状动脉造影结果影响分析[J].吉林医学，2010，31（8）：1016-1018.
[16]王宏宇，胡大一，马志敏.脉压与冠状动脉病变严重性的关系研究[J].中华心血管病杂志，2003，6（2）：263-264.
[17]徐戈，周胜华，孙智山，等.急性心肌梗死患者冠状动脉病变程度与血压[J].高血压杂志，2006，14（7）：520-522.
[18]霍勇，付洪喜，戴伦，等.高血压伴冠状动脉粥样硬化性心脏病患者降压治疗的选择[J].中华高血压杂志，2011，19（4）：305-306.
（收稿日期：2011-11-24本文编辑：冯 婕）