经腹腔镜子宫切除术患者术后疼痛主要包括腹壁伤口痛和内脏痛，尽管比开腹手术疼痛轻，但仍需要采取积极镇痛措施。手术创伤引起的疼痛可诱发术后并发症［1］。理想的镇痛方式是在伤害性刺激前应用镇痛药物，通过阻止伤害性刺激的传入、抑制中枢神经的敏化效应，使术后疼痛减轻，产生超前镇痛效应。本研究通过观察术前静脉注射小剂量氯胺酮对腹腔镜子宫切除术患者术后疼痛和肺活量的影响，以评价氯胺酮的超前镇痛效应。
资料与方法
ASA Ⅰ～Ⅱ级腹腔镜子宫切除术的患者60例，年龄45～65岁，无高血压病、冠心病史，心肺功能正常，无严重肝肾功能异常，近期无应用镇痛、镇静药史，无麻醉性镇痛药物成瘾或吸毒史。患者随机分为两组，每组30例。
麻醉方法：术前30分钟肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥钠100mg。入手术室后监护仪连续检测。两组均用咪唑安定0.1mg/kg、丙泊酚2.0mg/kg、芬太尼4μg/kg和阿曲库铵6μg/kg，行静脉快速诱导气管插管。插管后按麻醉机行机械通气(IPPV)：监测VT和RR，呼吸比1∶ 2，控制PETCO2 35～45mmHg。术中在二氧化碳气腹后和拔管前分别监测动脉血气。全身麻醉维持均以微量泵持续静脉泵注丙泊酚60～80μg/(kg?分)、雷米芬太尼0.05～0.154μg/(kg?分)和阿曲库铵5～84μg/(kg?分)。研究组在切皮前给予0.3mg/kg氯胺酮静脉推注，手术结束前10分钟停止阿曲库铵泵入。对照组手术结束时停止丙泊酚和雷米芬太尼泵入。
观察项目：记录呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间以及术后30分钟、1小时、6小时、12小时的疼痛语言分级评分(VRS评分：4分为无痛，3分为微痛，2分为较痛，1分为剧痛)和镇静评分(SS评分：1分为镇静，即患者觉醒；2分为轻度镇静，易于唤醒；3分为中度镇静，即经常瞌睡，易于唤醒；4分为重度镇静，即瞌睡，难以唤醒，但刺激可醒)。观察术后24小时内恶心、呕吐、头晕、嗜睡、躁动、噩梦、腹胀、瘙痒等不良反应作用。
统计学处理：计量数据均以(X±S)表示，组间比较均采用t检验，计数资料组间比较采用X2检验。
结果
两组性别、年龄、体重、身高等一般资料比较差异无统计学意义。两组呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较差异无统计学意义，见表1。
研究组术后各时点无痛率明显高于对照组(P＜0.01)，见表2。
研究组术后30分钟、1小时、6小时的中度镇静率明显高于对照组(P＜0.01)，而对照组术后30分钟、1小时、6小时的无镇静率明显高于研究组(P＜0.01)，见表3。
对照组苏醒期躁动(30例)明显多于研究组(2例)，P＜0.01，其他不良反应发生率差异无统计学意义。
讨论
超前镇痛是指伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止神经中枢敏化，减少或消除伤害所引起的疼痛。大量实验已证实超前镇痛能减轻术后疼痛，减少镇痛前用量，降低苏醒期躁动的发生率，促进术后康复。氯胺酮是一种非阿片类静脉麻醉药，通过肝脏药物代谢酶系统P450酶的作用进行生物转化。氯胺酮产生剂量-效应相关的中枢抑制作用。有报道输入低剂量的氯胺酮［4μg/(kg?分)］可获得与输入2mg/小时吗啡相同的 表1 两组呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较(分钟，X±S)
术后镇痛效果。
临应观察到，腹腔镜子宫切除术中大约87%的患者出现苏醒期躁动，而苏醒期躁动会引起患者血液动力学剧烈波动，这无疑极大地增加了围手术期风险，因此如何使患者平稳度过手术直是应考虑的问题，超前镇痛是近年来被运用较多的一种方法。氯胺酮很好地防止雷米芬太尼引起的痛觉过敏，因为氯胺酮对NMDA受体有阻断作用。曾有人建议对于阿片类耐药的慢性疼痛患者优先使用氯胺酮镇痛。亦有报道小剂量的氯胺酮静脉输注96～25μg/(kg?分)，可以在局部麻醉或区域麻醉为患者提供良好的镇静和痛镇效果［2］。因此，采用低剂量(0.3mg/kg)的氯胺酮超前镇痛用于腹腔镜子宫切除术患者，能使患者平稳度过麻醉苏醒期，苏醒快，疼痛轻，大大减少苏醒期躁动的发生率，且减少恶心、呕吐等不良反应的发生，故值得优先采用。
参考文献
1 庄心良,曾因明,主编.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社,2003:2546.
2 Barash PG,Cullen BF,Stoeling RK.Clinical Anesthesia.5thed.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2005:277-283.