【摘要】目的 探讨神经内分泌剂(ACEI、β-受体阻滞剂）对慢性心力衰竭的疗效。方法 对92例慢性心力衰竭患者在一般治疗基础上加用神经内分泌拮抗剂，观察心功能改善情况，3年内病死率及再住院率。结果 明显改善58例，占63%，好转21例，占22.8%，总有效率85.8%。3年内因心衰恶化再住院19例，占20.7%，3年内死亡12例，占13%，未愈5例，占5.4%，恶化6例，占6.5%。结论 神经分泌拮抗剂可改善慢性心力衰竭患者临床预后，改善心功能，减少再住院率及死亡率。
【关键词】神经内分泌剂 慢性心力衰竭
中图分类号：R541.6 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2012）3-029-02
Treatment of 92 cases of chronic heart failure
Xu Junfeng
(Leshan City, Sichuan the Wutongqiao Chinese Medicine Hospital, Sichuan Leshan 614801)
【Abstract】Objective To investigate the neuroendocrine agents (ACE inhibitors, beta-blockers), chronic heart failure. Methods to improve the situation: on the basis of general treatment on 92 patients with chronic heart failure patients with neuroendocrine antagonists, cardiac function, three years, mortality and readmission rates. Results 58 cases significantly improved, accounting for 63%, improved in 21 cases, accounting for 22.8%, the total efficiency of 85.8%. Deterioration of heart failure three years 19 cases of hospitalization, accounting for 20.7% died within 3 years, 12 cases (13%), five cases healed, accounting for 5.4% deterioration in 6 cases, accounting for 6.5%. Conclusion The neurosecretory antagonists can improve clinical outcomes in patients with chronic heart failure, improve heart function and reduce readmission rates and mortality.
【Key words】neuroendocrine agent chronic heart failure
慢性心力衰竭是多种原因所致心脏疾病的终末阶段，长期以来都认为慢性心力衰竭无法阻止病情进展，也无法降低死亡率。但至2002年我国发布慢性收缩性心力衰竭治疗建议以来，我院对92例此类患者在一般治疗基础上加用神经内分泌拮抗剂治疗，取得满意疗效，临床预后明显改善，现总结治疗体会如下：
1 临床资料
选择我院2008年5月-2011年4月慢性心力衰竭患者92例，男48例，女45例，年龄43-82岁，平均63.8岁。病程1-18年，平均病程9.2年。缺血性心肌病66例（71.7%），扩张性心肌病12例（13%），高血压心脏病14例（15.2%）。慢性心力衰竭合并糖尿病39例（43.3%），高血压病46例（50%）。合并心律失常42例（45.7%），其中心房纤颤23例（25%），室性心律失常15例（16.3%），Ⅱ°房室传导阻滞4例（4.3%）。上述病例治疗前均有不同程度心功能不全表现，按NYHA分级[1]，Ⅱ级51例，Ⅲ级22例，Ⅳ级19例。全部病例均为全心衰，均有不同程度的双下肢浮肿。
2 治疗方法
2.1 一般治疗
2.1.1 病因治疗 积极给予病因治疗，包括控制高血压，收缩压≤140mmHg,纠正高血糖，全部2型糖尿病患者空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制≤11.1mmol/L。纠正心律失常；纠正电解质紊乱，控制感染，限盐，戒烟，戒酒，肥胖者减轻体重，保持情绪稳定，避免精神刺激，避免应用加重心衰症状的药物等。
2.1.2 利尿剂的应用 全部病例均有不同程度的双下肢浮肿，均选用口服或静脉注射呋塞米，同时补钾，防止电解质紊乱，体重每日减轻0.5~1Kg，持续用药至“干体重”以后按最小有效量长期维持，并自测体重，3天内体重增加2kg以上时增加呋塞米用量，以避免液体潴留。本组病例12例出现利尿剂抵抗，改用静脉应用呋塞米，并加用小剂量多巴胺100-200ug/min静脉滴注，均取得控制液体潴留的效果。
2.1.3 地高辛的应用 除房室传导阻滞外均给予地高辛治疗，0.25mg/次。每日1次，长期服用。
2.1.4 醛固酮受体拮抗剂的应用 近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者，可加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯20mg/d。要严密监测肾脏功能和血钾。
2.1.5 急性心衰发作的患者 均住院治疗，给予强心、利尿、扩血管治疗，纠正急性心衰症状后再给予上述治疗。
2.2 神经内分泌拮抗剂治疗
2.2.1 ACEI 全部病例均给予ACEI治疗。我院选用依那普利，方法：与利尿剂同用，2.5mg/次，每日2次，每2周剂量加倍至患者能耐受的最大剂量，目标剂量40mg/d，用药过程中监测血肌酐，肌酐增高率＞30~50%时，ACEI减量，本次病例中12例因血肌酐增高＞50%未达到目标剂量。若不能耐受干咳者等副作用者改用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗。
2.2.2 β-受体阻滞剂 除4例Ⅱ°房室传导阻滞外均给予β-受体阻滞剂治疗，我院选择美托洛尔 ，方法：在利尿剂与ACEI基础上应用美托洛尔12.5mg/次，每日2次，每2-4周剂量加倍，靶剂量150mg/d，用药期间监测血压、液体潴留及心衰恶化、心动过缓和房室传导阻滞等情况，以便于调整剂量，不能至靶剂量者可用到最大耐受量。
2.3 观察指标 全部病例心功能改善情况，病情稳定后，3年内死亡率，3年内再住院率。
2.4 疗效判定标准[2] 明显改善：心功能分级上调大于Ⅰ级，症状基本消失；好转：心功能分级上调大于Ⅰ级，症状明显改善；未愈：心功能无改变或症状无改善；恶化：心功能下调Ⅰ级或症状恶化；死亡。
3 结果
明显改善58例，占63%，好转21例，占22.8%，总有效率85.9%，未愈5例，占5.4%，恶化6例，占6.5%，其中病情稳定后3年内心衰恶化再住院19例，占20.7%，3年内死亡12例，占13%，死亡原因，泵衰竭9例，占9.8%，猝死3例，占3.2%。
4 讨论
4.1 慢性心力衰竭是多种原因所致心肌损伤后延续的结果。在初始的心肌损伤后，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）兴奋性增高，多种内源性的神经因子和细胞因子激活，其长期慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，以进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心室重构。关于神经内分泌拮抗剂，文献报道：ACEI除扩血管外，还能拮抗RAAS激活的心脏毒副作用，从而延缓心室重塑和心衰进展，降低心衰患者的死亡率27%，是慢性心衰的首选用药。β-受体阻滞剂能拮抗和阻断心衰时的交感神经系统异常激活的心脏毒性作用。大规模临床试验显示β-受体阻滞剂能使心衰患者的死亡率降低31%-65%，故也是心衰之必选[3]。本文92例慢性收缩性心力衰竭患者，在一般治疗的基础上应用神经内分泌拮抗剂治疗，结果有效58例，好转21例，总有效率85.9%，取得可喜结果。
4.2 治疗体会如下：
4.2.1 病因治疗 对高血压病及糖尿病患者，应积极调控血压、血糖，尽快使之达标，积极纠正感染、心律失常、电解质紊乱、戒烟、酒、降体重等。
4.2.2 利尿剂须尽早应用 首选袢利尿剂，缓解症状为迅速，液体潴留缓解后，嘱患者家属自备体重计，每日测量体重并记录，以便及时发现液体潴留并调整剂量。
4.2.3 ACEI是治疗的基石 应用极小剂量开始应用，每1-2周剂量加倍至靶剂量，治疗期间监测血压、血肌酐、血钾。肌酐增高＞30%应减量，血钾＞5.5mmol/L，应停药，本次中12例血肌酐升高未达靶剂量，但可用至最大耐受量。
4.2.4 β-受体阻滞剂应用体会 与ACEI合用，二者协同作用，尽量在无液体潴留时用，用药期间有液体潴留时加大利尿剂剂量，监测血压、液体潴留、心功能变化及房室传导阻滞。早期应用可防止猝死。
4.2.5 督导用药依从性 应告知患者神经内分泌拮抗剂起效需用药2-3个月以上，因此，如能耐受坚持服药，即使未达到靶剂量也能改善预后，本组病情稳定后19例因心衰恶化后再住院治疗，均为中途停药所致，故督促患者用药很重要。
参考文献
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版，北京：人民卫生出版社，2009：170.
[2] 程康安，吴宁.中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顾性调查[J].中华心血管病杂志.2002.30（8）：451.
[3]杨跃进、华伟.阜外心血管内科手册[M].北京:人民卫生出版社，2007：231-232.