【中图分类号】R222 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)01－0258－01 【摘要】《金匮要略》是仲景脉学思想渗透辨证施治的著作。本文论述了仲景审脉,不仅把脉象看作是脏腑经络病理变化的外在反映,而且作为诊断疾病的重要依据。同时,还把它抽象成概念,以之代病,以之代证,解释病机,鉴别病情,确定治疗,判断预后。
【关键词】金匮要略 审脉求病
《金匾要略》在其篇名上首先标明“病脉证治”,示人以脉和症相结合。全书将错宗复杂的杂病，较普遍地以脉象为依据，求其疾病诊断，病机解释，疾病鉴别，疾病施治，及其预后转归的判断。现分论于下。?
一 审察脉象诊断疾病
《百合狐域阴阳毒病篇》有“百合病者……口苦，小便赤……其脉微数”。百合病是心肺阴虚为主之病变，其表现一是阴血不足而影响神明，出现神志恍惚不定，语言、行动、饮食、感觉等失调现象；二是阴虚生内热出现口苦，小便赤，脉微数的现象。后者是其常见不变之征。 “脉微数”亦百合病的重要诊断依据。又如《痉湿日曷 病篇》“太阳中日曷 ，发热恶寒，身童而疼痛，其脉弦细芤迟”。其脉或弦或细是阴虚，或芤或迟是阳虚。因暑能伤气，气伤则阳气不足而致阳虚；暑病多汗，汗多则津液伤两致阴虚。故太阳中日 曷 ，阴阳两虚，呈现或弦细或芤迟的特殊脉象。再如《水气病篇》“……正水其脉沉迟……石水其脉自沉……”。二者与肾的关系最为密切。正水是肾阳不足，水气停蓄，故脉象沉迟；石水则系阴寒凝结下焦，当脉自沉。故沉脉系水气病的重要体征之一。凡此，以法后世，脉象是疾病反应的客观体征，是诊断疾病的重要依据，诊疾务必脉症相合，或重于症，或详于脉，不可拘一；还喻医者，特殊的疾病可呈现独特的脉象。?
二 审察脉象解释病机
如《中风历节病篇》“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泄，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪口 呙 僻不遂……”。以脉象精辟分析了中风之病是由于正气亏虚，复受外邪，邪虚相搏，经络之气痹阻的病理机制。又如：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋。沉即为肾，弱即为肝……”。以脉象阐述其历节病机乃肝肾气血不足，寒湿浸淫筋骨而致，其肝肾之先虚为病之根本。再如《胸痹心痛短气病篇》“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……。”阳微为不及，主阳气(胸阳)虚；阴弦为太过，主阴气(指水饮和痰涎)盛。阳虚邪盛，邪正相搏，即发胸痹心痛之病。故“阳微阴弦”是其机也。凡此，如《灵枢?顺逆》云： “脉之盛衰者，所以候气血之虚实，有余不足。”则脏腑之虚实，气血之盈亏和整体病变，脉象可随机而应，故脉象可释其疾病发生、发展和变化之机理。?
三 审察脉象鉴别疾病
如《疟病篇》“疟脉白弦，弦数者多热，弦迟者多寒……”。弦为少阳主脉，疟病常不离少阳，故“疟脉自哼”。但疟病有偏寒和偏热之辨，其弦而兼数多属热，为瘅疟、温疟；弦而兼迟多属寒，如牝疟。对疟病及其性质加以鉴别。又如《肺痿肺痈咳嗽上气病篇》“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”真异同有二：①病机上，肺痿、肺痈病变均在肺，属热，脉均数。但肺痿是阴虚有热，枯痿不荣，故脉数而虚；肺痈是热聚肺溃，壅塞不通，脉当数而实。②主病上，数而无力为数虚”主病为虚热肺痿之证；数而有力为数实，主实热胂痈之证，二者一虚一实可察脉而别。由此可知，脉象可反映疾病的本质，根据审察脉象：同种疾病可辨其不同性质的证候；不同疾病，可鉴别其病因、病机和病理性质。?
四 审察脉象论治疾病
如《肺痿肺痈咳嗽上气病篇》“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”、“脉沉者，泽漆汤主之”。二者皆治痰饮所致之咳喘气逆。但审察脉象，脉浮者，病近于表，邪盛于上，当散饮降逆，止咳平喘。用厚朴麻黄汤；脉沉者，是脾虚不运，法当逐水通阳，止咳平喘，主以泽漆汤。再如《黄疸病篇》“诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”。黄疸由湿热郁蒸而致，“利其小便”是正治之法，但察脉见浮，则邪在表，当以汗解之，故用发散固表之桂枝加黄芪汤。由此而知，①某些疾病虽见症近似，但脉象不同，故治法亦有差异；②可根据脉象所主之病机，确立相应的治疗法则，以遣方用药。?
五 审察脉象判断预后
如《水气病篇》“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者，“死”。水为阴，阴盛故令脉沉。“脉出”是脉象盛大无根，轻举有脉，重按则散，是真气涣散于外的现象。水病病人，其肿未消，突然出现浮大无根之脉，与证不符，表示预后不良。再如《呕吐哕下利病篇》“下利后，脉绝，后足厥冷，啐时脉还，手足温者生，脉不还者死”。脉者气血之候，下利脉绝，不惟无阳，亦且无阴，气血养神，气血亡，其脉亦绝。啐时复还，手足温，此可见气血暂息，故生；若脉不还，厥不回者，是中土大败，阳气已绝，其预后极差。由此，脉之盛衰，即候气血之虚实及胃气之强弱，故诊脉可测知病情的转归预后。
综上所述，《金匮要略》审脉求病法，并非一味的舍症从脉，而是强调全面收集病情，严格遵循“四诊合参”原则，将脉象体征贯串理法方药之中，以指导临床。它启迪医者：诊断疾病，脉症合一，综合判断；症机不符时可审脉辨病机；病、证相似时可审脉察异；体征症状依据不充分时可审脉立法；病情危急时可审脉测预后。这确是仲景辨证施治理论体系的又一特点。
注：本文原文参照全国高等医药院校试用教材《金匮要略选读》，成都中医学院主编，1981年7月版。
作者单位：620041 四川省眉山市东坡区修文中心卫生院