【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0213－01 【摘要】目的 阐述电子胆道镜在胆道外科的应用价值。方法 总结我院2010年10月～2011年11月电子胆道镜使用情况。结果 术中行电子胆道镜检查治疗32例，确诊肝内外胆管结石28例，结石阴性2例，胆管癌1例，胆囊癌1例。在术中行电子胆道镜取石28例，术中结石取净率79%(22／28）。残余结石6例，占21%， 术后残余结石1次取净3例，2次取净2例，4次取净1例，术后残余结石取净率100%(6/6)，胆道镜的应用44次。结论 术中应用电子胆道镜检查有助于了解胆总管、肝内外胆管中结石的分布，胆道肿瘤、畸形等，以决定手术方式，减少术后结石残留;术后经电子胆道镜检查取石成功率高，可解决术后胆道内的残留结石，避免二次手术。
【关键词】电子胆道镜 胆道外科
我院自2010年10月至2011年11月，开展电子胆道镜临床应用32例，胆道镜的应用44次，取得了较好的效果，现报告如下：?
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组32例胆道手术患者；男性9例，女性23例;年龄28-76岁，平均年龄52岁。肝内外胆管结石28例，结石阴性2例，胆管癌1例，胆囊癌1例。有合并症者占12例，占36%；分别为：高血压、糖尿病、急性胰腺炎、心脏病、肝功不全、癫痫症、精神分裂症。术中行电子胆道镜检查治疗32例，术后应用电子胆道镜经T管窦道进行检查治疗6例。
1.2 术前准备 术中胆道镜检查取石和胆道手术准备一样;术后胆道镜检查治疗，不需麻醉、不需禁食，嘱患者术前排空大小便，术前30min肌注安定10mg，必要时肌注度冷丁50mg，阿托品0.5mg。
1.3 设备和主要物品准备 日本PENTAX EPM-3500型电子胆道镜1台套，镜身型号为ECN-1530，包括取石网篮，活检钳、异物钳等设备。电子胆道镜插入部分直径（外径）4.9mm，治疗孔直径（内径）2.0mm。中心吸引设备1套（无中心吸引时备电动吸引器1台），无菌生理盐水作胆道冲洗时用。术后胆道镜检查治疗者，需备胆道镜手术包1个。
1.4 治疗方法 电子胆道镜的操作方法和纤维胆道镜操作方法基本相同。术中切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前壁作1cm长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入胆道镜，一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口，而后，再检查胆总管远端，直至看清楚乏特壶腹为止。电子胆道镜镜身的进出口内分别连接无菌生理盐水输入器管和吸引器管，经电子胆道镜入口处注入生理盐水，起冲洗胆道和清晰视野的作用，使用吸引器可将浑浊的胆汁、絮状物及泥沙样结石吸出，在镜下看清胆管内有结石后，再插入网篮取出结石。术后检查，在胆道手术后4周，拔出T管，常规消毒铺巾，经T管窦道插入进电子胆道镜;术中胆道镜检查经胆总管切口插入电子胆道镜。仔细检查胆总管、肝内外胆管，了解胆道情况，根据需要和可能用取石网篮取石，如结石较大并有嵌顿网篮取出困难时可用锷口鼠齿型活检钳将结石钳碎，再用网篮取出。全组病例经术后T管造影和术后电子胆道镜检查确认肝内、外胆管无结石。?
2 结果
术中行电子胆道镜检查治疗32例，其中胆囊炎症急性期行传统开腹胆囊切除术+胆总管探查术（OC+BCD）12例、直视微创胆囊切除术＋胆总管探查术（DMIC＋BCD）20例，确诊肝内外胆管结石28例，结石阴性2例，胆管癌1例，胆囊癌1例。在术中行电子胆道镜成功取石22例，占79%（22/28），残余结石6例，占21%（6/28），术后一次取净3例、二次取净2例、四次取净1例，术后残余结石取净率100%（6/6），结石直径0.4～1.5cm，检查及取石时间每次1～3h，胆道镜的应用共44次。其中一例并发胆漏，占3%。术后均无出血、高热、黄疽、腹痛、窦道穿孔及急性胰腺炎并发症。全组病例经电子胆道镜检查确认肝内、外胆管无结石。?
3 讨论
3.1 电子胆道镜是胆道镜制造技术上划时代进步纤维胆道镜在1978年引进我国用于治疗胆道结石，电子胆道镜则在2000年才开始在我国临床应用。后者使用称为电子眼睛的固体摄像器件代替纤维胆道镜的导向束，把图像的光信号变成电信号在监视器上表达，方便多人观察和进行图像资料性能以及图像的清晰度，亮度，更容易通过它获得高质量和珍贵的临床数码图像资料进行教学和研究工作。3.2 电子胆道镜应用进一步提高胆道疾病的诊断和治疗水平胆道疾病是常见的结石，肿瘤和炎症等改变，尽管B超，ERCP、CT、MR等影像学检查对胆道疾病的诊断起到关键作用。但仍有一部分患者难以确定病变的部位和性质，而肝内胆管结石是医学界面临的一项难题，残留结石更是胆道外科一个棘手的问题，胆道手术后复发及结石残留率高，治疗效果不佳，采用外科胆道手术配合术中及术后电子胆道镜检查取石，极大地提高了结石清除率，降低了结石残留率［1］，术中准确地鉴别血块、肿瘤、气泡、结石、炎症、狭窄等疑难征象，观察胆管粘膜无水肿、充血糜烂、出血等，还能对可疑病变取活检，从而弥补了B超、CT、MRPTC、ERCP手术检查，术后胆道造影之不足，提高了胆道疾病诊断正确率。本组应用电子胆道镜在术中确诊胆管癌一例。
我国胆道结石北方以肝外胆管结石发生率高，南方以肝内胆管结石的发生率为高，结石分布在呈树枝状的肝内胆管内，手术时用传统器械结石难以取净，国内原发性肝内胆管结石术后残石率为60%~70%。由于电子胆道镜具有直视和可弯曲的特点，它能进入扩张的肝内胆管的III~IV级肝管。对于术后残余结石胆道镜治疗不仅疗效高，收效快，安全易行，而且不需麻醉和住院，使病人免去再手术的痛苦。国内张宝善教授报告的纤维胆道镜取胆道结石成功率99.51%［2］。
总之,电子胆道镜在诊断和治疗方面有很多优点,特别在肝内胆管结石治疗方面尤为突出，虽然它目前还不能完全取代手术方法，却能起到外科手术所起不到的作用。随着电子胆道镜的普及应用，定能进一步提高胆道疾病的诊断和治疗以及教学科研水平。
参考文献?
［1］ 吴一武，高焱明.胆道镜在胆道术中的应用体会.中华消化内镜杂志［J］，2000，17（2）:106.?
［2］ 张宝善，冯秋实.胆道镜治疗疑难肝内术后残余结石.中国普外基础与临床杂志［J］， 2001，8（2）：111-112. ?
作者单位：736202 甘肃省敦煌市七里镇青海油田职工总医院外一科