“如果设计一个制度，目的是为了消除某个领域内不平等，那么最终的结果必然是不自由和不平等。” 美国作为世界上经济最发达的国家，从外表看起来像个光鲜靓丽的皇家花园。没有在美国生活过的人却很难想象，这个花园的最中心居然是一条巨大的臭水沟。关于如何对待它，人们吵吵嚷嚷了十几年。挖土埋了它，全花园的植物都要枯死；对它排污治理，谁也掏不起天文数字的净化费。
这条臭水沟就是美国政府的全民医疗保险制度。奥巴马上任以来，医改话题每次均处在驴象两党辩论火力最猛的地带。报纸、杂志和电视上几乎每天都有对医改的讨论，有人对它推崇备至，有人对它恨之入骨。如何进行医疗制度的改革?这绝对是当代美国波及范围最广，影响人数最多，最具有争议性的话题了。
先来看看，美国的社保制度究竟烂到什么程度?
当今美国，平均每个老百姓在医保上花的钱位居世界第一，每年17％的GDP要被医疗保险这个无底洞吞噬。2007年的一份研究表明，62％的个人破产是因为交不起昂贵的医保费用。有人说，干脆不要买医保好了。说这话的人最好永葆健康，因为在一家美国医院待一天的平均开销是2500美元。虽然美国拥有全世界最先进的医疗水平和制药水平，但是如此昂贵的系统提供的服务的效果却并不理想。衡量一个国家医疗水平高低的重要因素之一是平均寿命。全世界范围内美国才排区区第42名，还不如它一直看不起的小弟古巴(第37名)。与此同时，整个医疗行业效率之低，令人咋舌。治疗稍微复杂一点的病，预约一个医生一般的等待时间是两周。如果没有医生的处方，在药店里连一般的消炎药都很难买到。总而言之，病人苦不堪言，医生也束手无策，人人怨声载道。
现行的医保制度之烂，已经达到了“人神共怒”的地步。奥巴马内阁在2008年开始实行了一系列大刀阔斧的改革，统称“保护病人和可支付医疗法案”(下面简称ACA)，并且冲破国会的阻力，成功地把它于2010年写入法律。奥巴马宣称，这一系列举措能在几年后的未来彻底割除医保制度上所有的毒瘤。然而在镜头前接受群众欢呼的奥巴马没有想到的是，这些政策带来的后果，很可能是“人神共傻”。
来看一看为什么吧。
第一，为什么要实行全民医保?
美国现在大约有五千万没有医保的人口。ACA的最核心内容是，医保必须强制到每个人的头上。如果有人不购买医保，政府有权对他进行罚款，增税甚至起诉。这里有个很深的隐患。由于美国的医保市场很不开放，现在没有任何一家私营医保公司能和联邦政府计划竞争，这就导致法令一旦生效，几乎百分百的人都会购买相对便宜的政府医保。没有开放化的自由竞争，联邦医保体系不可避免沦为大锅饭。
奥巴马的做法实际效果是把现有的问题打个包，推给了接替他的倒霉蛋。这里还有个哲学问题：享受医保是天赋人权还是阶级特权?如果医保和自由言论一样属于人权，政府理应保障每个人都能享受到此权利；可如果医保是和买房买车一样属于有一定经济基础的人的特权，强制规定每个人必须购买医保是不是侵害了所有人的权利呢?
第二个问题：如何对待交不起社保的贫困人口?
贫困人口问题绝对是医保改革中讨论最多的部分。奥巴马对这个问题的处理方法简单而又粗暴：让其他人帮他们交。他的做法是每年从富人和有钱医院那里抽取额外的税收来补贴穷人。这个做法想法是好，可是结果只能是南辕北辙。米尔顿?弗里德曼曾经说过：“如果设计一个制度，目的是为了消除某个领域内不平等，那么最终的结果必然是不自由和不平等。”
奥巴马医改的初衷是为了减少昂贵的医保费用，这么做最终是变相增加了大部分人的医保费用――把穷人的费用平摊到富人的头上，相当于隐蔽的增税手段。事实上，真正的富人也许会毫发无伤。举例说明，作为富人阶级的代表，共和党总统竞选人米特?罗姆尼去年有两千万的收入，却只有区区14％的税率，远远低于一般中产阶级的税率。到头来这个重担还是压到可冷的中产阶级头上。笔者不是反对富人补贴穷人，只是想说明这么做最终是和设计制度的初衷背道而驰。如何对待无医保的贫困人口的问题从本质上说就是如何对待贫穷。如果穷人医保上有补贴，那么买不起衣服的穷人是不是也要富人提供衣服补贴?开不起车的穷人是不是也要政府提供交通补贴?住不起房子的穷人是不是需要他人提供住房补贴?比起补贴，也许对穷人减税是更好的选择。
第三个问题：如何面对逐年升高的社保开支?
奥巴马政府请了一堆经济学家想了好多点子，多是从流程上和细节上对整个医保行业加强监管。遗憾的是，不知道是选择性失明还是思考不周，这些方法还是在边边角角敲敲打打，却没有一针见血地触及问题实质。在这里面最重要的一个改革叫做“凯迪拉克税”。奥巴马认为，少数有钱企业滥用医疗资源造成了大量浪费，为了杜绝之，应该对这些人征收额外的税(或者降低税收补贴)。这个方法是不会奏效的。
首先，真正滥用医疗资源的人往往是穷人而不是富人，因为相对来说，无论是规模上还是频率上，穷人的医疗需求更大。其次，真正的浪费的大头不是消费者造成的。没有人会把整天跑医院的经历当做一种享受。真正浪费资源的是医院本身，因为医院支配的是他人的钱，在治疗病人的时候医院完全不用考虑成本，医生的收入甚至和他建议的治疗费用挂钩。这就好比问一个卖猪肉的屠夫，每天应吃多少肉一样荒谬。如何在医院的收入和医保成本之间建立一个相互制衡关系，这是政策制定者需要思考的。不停地对富人增税，然后为此找出一些貌似善良的理由，其实就是填补医保无底洞的借口而已。
如果奥巴马真心想做点实事解决以上三个问题，他应该做好以下两点：一，绝对不能让联邦医保一家独大，而是应该扶植私人医保公司，让越来越多的私营企业达到能和联邦项目竞争的规模。这有点像100年前美国政府扶植私人商业银行。一旦形成了竞争和双向选择，价格下降就是时间问题。二，要从上游控制医疗行业的成本。比如，降低医生的培养成本，降低医生的执照要求，降低医院的建立门槛，甚至降低药物开发的门槛。解除了外在的干预，自由的市场会引导社会建立更多的医院，提供更多的医生，提供更多样化的服务。总成本下降，总价格才会真正的下降。有人担心，降低医疗行业门槛会不会降低行业的质量?也许在局部范围内，穷人吃不起最好的药，但是开放市场提供的高效且多样化的服务带来的整体好处是远远大于封闭市场的。每个人根据自己的需求，被价格机制筛选，选择适合自己的服务，这才是一个健康双赢的行业愿景。
奥巴马内阁坐拥世界上最强大的智力支持和最完备的数据资源，却依然掩耳盗铃地推动这样一个自欺欺人的社保法案，究竟是什么原因呢?不外乎两种可能：一，他们依然真诚地相信基于政府调控的凯恩斯主义能够挽救美国。事实上，过去四年的经济危机的根源就是美国的经济政策越来越“凯恩斯化”。大洋对岸凯恩斯化更严重的欧洲也快成为撞冰山之前的泰坦尼克。如果这种可能成立，奥巴马就是个看不清未来的笨蛋。二，奥巴马也许很清楚这个法案就是个笑话，真正的问题会像滚雪球一样增长。可是为了愚弄广大不明真相的群众，他依然在刚刚结束的国情咨文演讲里饱含深情地赞美了这个法案，而心里打的算盘是把真正烫手的鸡蛋抛给未来的总统。如果这种可能成立，奥巴马就是个欺世盗名的坏蛋。奥巴马到底是个笨蛋还是个坏蛋?也许真正的答案是：两者兼有。