【摘要】 目的 报道空中乘务员输入性疟疾2例，对航空医师如何做好民航空勤人员输入性传染病的预防和诊疗工作提出建议。 方法 对2名执行非洲飞行任务后感染疟原虫的空中乘务员其流行病学资料、临床诊疗经过及再燃和复发特点进行综合分析。 结果 2008年7月9日两名乘务员执行同一非洲高疟区航线任务，在当地过夜时有蚊虫叮咬史，后出现高热症状，血涂片分别提示恶性虐原虫和间日虐原虫感染。经抗疟治疗症状消失。数月后两人均出现了不同程度的复发和再燃情况，再次行抗疟治疗，至今无复发。 结论 建议对于感染疟原虫的空勤人员，经治疗体温正常后应至少于地面观察6个月；航空医师应掌握各航线目的地的疫情报告，做好相关航线的卫生保障工作，提高对各种输入性传染病的警惕性。?
【关键词】 输入性疟疾；空中乘务员；航空医师
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Reflections and suggestions on two imported malaria cases in stewardess
YI Hua, LI Wei. Division of Aviation Medicine, Beijing Branch of China Southern Airline, Beijing 101318, China
?【Abstract】 Objective
To report two imported malaria cases in stewardess, and put forward suggestions for aviation doctors about prevention, diagnosis and treatment of imported infectious diseases in civil aviation flight crew. Methods To make a comprehensive analysis on the epidemiology, clinical therapy and diagnosis and the relapse and recrudesce of malaria on the two stewardesses. Results The two stewardesses were bitten by mosquitoes during carrying on the same flight mission to high malaria incidence district in Africa on July 9th, 2008, then they all had developed high fever. Peripheral blood smears showed that they were separately infected by Plasmodium vivax and falciparum. The clinical symptoms disappeared after antimalaria therapy. However, after several months the two cases had relapsed or recrudesced and been back to antimalaria therapy. Up to now no recurrence happened. Conclusion It is suggested that civil aviation flight crew infected by Plasmodium should be observed without flight mission for at least 6 months after antimalaria treatment and the body temperature is normal. Aviation doctor should concentrate on the diseases epidemic situation at every air route destination, provide medicine protection of air route and keep high vigilance against imported infectious diseases.?
【Key words】 Imported malaria; Stewardess; Aviation doctor
疟疾是由疟原虫引起的一种急性传染病，经疟蚊叮咬或输入带疟原虫的血液而感染。临床上以周期性发作的寒战、高热、出汗以及贫血和脾脏肿大为特点［1］。目前非洲仍是世界上疟疾流行最为严重的地区。根据 WHO发布的世界疟疾报告，2009年全球共有78.1万人死于疟疾，其中91%的死亡病例来自欧洲［2］。随着我国对非洲国家的经济交往不断发展，民航非洲航线日益增多，执行该航线的空勤人员已成为疟疾感染的高危人群。2008年7月我公司航卫室首次处理两例女性乘务员感染疟疾病例，现将该病例报到如下，并对航空卫生工作人员如何及时准确处理空勤人员突发传染病事件提出相关建议。?
1 临床资料?
例一：女，34岁。该员于2008年7月9日执行过北京?拉各斯(尼日利亚)航线任务，于当地过夜时有蚊虫叮咬史。患者于2008年7月17日无明显诱因出现发热，体温波动在39℃左右，发热前有畏寒，伴恶心、呕吐、乏力、四肢关节疼痛、肌肉酸痛。自服“对乙酰氨基酚”类药物后体温降至正常，数小时后体温又上升至39℃。遂就诊于北京安贞医院，予以左氧氟沙星、头孢克洛和赖氨匹林抗炎退热治疗，症状未见好转。为求进一步诊治于7月21日转诊于中国人民武装警察部队总医院，血常规提示：红细胞3.09×1012?/L，红细胞压积20.7%，血红蛋白67 g/L，血小板59×109?/L，白细胞8.93×109?/L；血液生化提示：谷草转氨酶188 IU/L，谷丙转氨酶262 IU/L，白蛋白26.2 g/L，总胆红素62.8 μmol/L；凝血功能提示：国际标准比率1.03，凝血酶原时间11.8 s，PT活动度96.6%，部分凝血活酶36.0 s，纤维蛋白原187.4 mg/dl；腹部B超提示脾脏轻度肿大。检查血涂片发现红细胞中存在疟原虫环状体和滋养体，请友谊医院热带病研究所主任会诊后，明确诊断为恶性疟原虫感染。入院后给予蒿甲醚(160 mg，肌内注射，1次/d)和双氢青蒿素哌喹片(2片，口服，1次/d)及纠正贫血等对症处理，体温逐渐降至正常，两次复查血涂片红细胞中未见疟原虫，予出院，出院诊断为：恶性疟疾，溶血性贫血，继发性血小板减少症。?
该员于2008年10月31日再次无明显诱因出现发热，体温波动在38.5℃左右，发热前有畏寒，伴四肢关节疼痛、肌肉酸痛、恶心。急诊于中国人民武装警察部队总医院，血常规提示：红细胞4.24×1012?/L，红细胞压积34.0%，血红蛋白113 g/L，血小板98×109?/L，白细胞3.93×109?/L；血液生化提示：谷草转氨酶20 IU/L，谷丙转氨酶25 IU/L，白蛋白37.1 g/L；血涂片红细胞中找到疟原虫环状体和滋养体。诊断为疟疾再燃，给予蒿甲醚和双氢青蒿素哌喹联合抗疟治疗，后患者体温逐渐恢复正常，两次血液图片均未查到疟原虫，予以出院，该乘务员自出院后到现在一直都没有出现高热、寒战等不适症状。?
例二：女，19岁，该员与例一中的乘务员执行同一航线任务，于当地过夜时有蚊虫叮咬史。患者于2008年7月16日无明显诱因出现发热、头痛、乏力，伴有轻度胸闷，体温波动在39.5℃左右。就诊于安贞医院发热门诊，给予退热、抗炎等治疗，体温降至37.8℃，但约8 h后体温再次上升，后转诊于中日友好医院，血常规提示：红细胞4.54×10??12?/L，红细胞压积39.2%，血红蛋白137 g/L，血小板32×109?/L，白细胞2.63×109?/L；行骨髓穿刺涂片检查，电话回报在红细胞中找到疟原虫，为进一步治疗转诊于地坛医院住院。7月22日入院时体温40.7℃，血常规提示：红细胞3.2×1012?/L，红细胞压积26.1%，血红蛋白105 g/L，血小板18×109?/L，白细胞4.9×109?/L。血涂片可见间日虐疟原虫裂殖体。血液生化提示：谷草转氨酶31.8IU/L，谷丙转氨酶40.7 IU/L，白蛋白36.7 g/L，总胆红素12.0 μmol/L；凝血功能提示：国际标准比率1.06，凝血酶原时间13.2 s，PT活动度70.2%，部分凝血活酶42.6 s，纤维蛋白原233.9 mg/dl。给予抗疟、对症升血小板等治疗，蒿甲醚注射液(160 mg，肌内注射，1次/d)，联合口服双氢青蒿素哌喹片(2片，口服，1次/d)。后体温降至正常，一般情况好转，治疗14 d后连续三次复查血涂片均未找到疟原虫，复查血常规血小板136×109?/L，予出院。出院诊断：间日疟，血小板减少症。?
该员分别于2008年12月和2009年4月均再次出现发热，体温高达39℃，除发热外均未发现有其他明显症状，未就诊，自服抗疟药物后大概2~3 d体温即恢复正常，这两次均未查血涂片确诊。2009年6月1日夜间自觉发热、畏寒，自测体温为38.7℃，就诊于北京地坛医院门诊，急查血涂片见到疟原虫环状体，诊断为“疟疾复发”收住院。入院后给予口服双氢青蒿素哌喹片及肌内注射蒿甲醚注射液抗疟治疗，经过5 d的抗疟治疗后体温逐渐下降，精神、食欲逐渐恢复正常，反复多次复查血涂片找疟原虫均为阴性，6月7日出院，出院后口服乙胺嘧啶与伯氨喹，以预防疟疾的再次复发。该院至今再未出现高热寒战等症状。?
2 讨论?
疟疾在我国北方地区极为少见。本报道中的两名乘务员既往无疟疾史，否认输血史，发病前曾执行非洲飞行任务，于当地居住并均有蚊虫叮咬史，分别于蚊虫叮咬后的第6天和第7天发病，故认为此两例疟疾病例均是在非洲感染。?
寄生人体的疟原虫共有四种，即间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫和卵形疟原虫［3］。在非洲，以恶性虐原虫流行为主，占到了80%以上［4］。位于西非的尼日利亚是疟疾传播的终年高流行区，绝大多数是恶性疟和恶性疟与间日疟或三日疟的混合感染［5,6］。本报道中，两名患者虽在同一时间同一地点被蚊虫叮咬，但却分别感染了恶性疟原虫和间日疟原虫，较为罕见，考虑与该国疟疾的多样性和高发病率等流行特点有关。?
疟原虫在人体内的发育分为红细胞外期和红细胞内期。子孢子随按蚊唾液注入人体后，侵入肝脏在肝细胞内发育为裂殖体。肝细胞破裂后，释放出大量裂殖子侵入红细胞，进入了红细胞内发育期。疟疾的潜伏期包括红外期原虫发育繁殖和红内期原虫裂体增殖至一定数量，出现疟疾症状所需的时间。恶性疟原虫和间日疟原虫的潜伏期一般为7 d左右［7］。此两名患者分别是在被叮咬后的第6和第7天出现临床症状，这与两种疟原虫的发病特点是相一致的。?
疟原虫感染人体后，由于人体对疟原虫产生了免疫力或经不彻底的药物治疗，大部分红内期原虫被消灭，不再出现临床发作症状，但在血中仍残存极少量原虫，经过一段时间后，这部分残存原虫重新繁殖，血中原虫数达到发作阈值并出现临床发作症状，称为再燃。疟疾初发后，红内期原虫因人体免疫力或抗疟药物的作用而被彻底清除。但由于肝细胞中休眠体在某种因素的作用下结束休眠，开始裂体增殖，产生大量裂殖子释放入血，并引起疟疾发作，称为复发［8］。四种人体疟疾均可有再燃现象，再燃现象一般发生于初发后的八周内，也可见于3个月后的远期再燃［9］。例一患者感染恶性疟原虫，于体温正常两个月后再次出现发热症状，并在血液中再次发现疟原虫证据，考虑为恶性疟疾再燃。间日疟和卵形疟可有复发，而恶性疟和三日疟无复发现象。复发症状多于初发相似，但前驱症状不明显，起病多急骤。未经根治的间日虐患者约半数有一次或多次发作［10］。例二患者感染间日虐原虫，初次治疗半年后，又出现发热症状，自服抗虐药物后热退，考虑间日虐原虫复发可能性大。之后再次出现两次发热症状，可能为复发所致，亦可能是由于自服抗虐药物不规律，使血液中的疟原虫并未完全清除而导致疟疾再燃。?
随着当前疟原虫的抗药性不断增强，疟疾的再燃和复发现象有所增加［11,12］。疟疾再燃和复发时前驱症状不明显，起病十分急骤，一旦出现在飞行过程中即可导致空勤人员的失能状态。目前，现行的《中国民用航空人员医学标准和体检合格证管理规则》(CCAR?67FS?R1)中并未对感染疟疾者治疗后的复飞标准做出严格规定，鉴于疟疾感染后再燃和复发的高发生率以及民航空勤人员工作的特殊性，笔者建议民航空勤人员疟原虫感染者经治疗体温复常后，应至少于地面观察6个月，无发热、寒战等症状后方可复飞。?
近年来疟疾疫苗的研制取得了较大发展，目前已有多个候选疫苗进入了初期临床试验［13］，但现阶段并没有生产出有应用价值的疫苗［14］。药物预防盲目性大，并可引起头昏、乏力、视网膜损害、急性溶血、巨细胞性贫血等副作用，且可诱导疟原虫耐药株的产生，不宜长期、广泛应用［15,16］。因此避免被蚊叮咬是空勤人员在高疟区预防疟疾的关键。有报道［17,18］我国驻非洲高疟区维和部队采取多种防虐方法取得了良好效果，如采用物理、化学措施对室内外蚊虫进行诱杀；双层纱窗倒开法；穿着长衣长裤，佩戴电子驱蚊器等措置，值得我们借鉴。?
目前在我国，随着传染病防治知识的不断普及和公共卫生水平的提高，许多严重危害身体健康的传染病已得到了有效的控制，在日常的临床工作中，霍乱、鼠疫、流行性出血热等许多恶性传染病病例已较为少见。但由于气候差异和地区间经济卫生发展的不平衡等原因，如疟疾、霍乱等传染病仍然在非洲大陆以及东南亚地区肆虐。?
民航飞行员、乘务员经常执行传染病高发区的飞行任务，长期异地饮食和居住，加之长期飞行疲劳和免疫系统功能下降，是各种传染病的易感人群。做好空勤人员的传染病防治工作，对于保障飞行安全、防止传染病的大规模流行有着重要意义。?
针对空勤人员工作的特殊性，航空医疗卫生工作人员应做好相关航线的卫生保障，配备相关传染病防治的工具及药物，加强对空勤人员的各种传染病的宣教工作。我公司对拉各斯(尼日利亚)航线的空勤人员进行了卫生宣教，普及了该航线相关的疾病常识以及防护知识，并在驻地实行集中住宿，每个房间都配备有空调、蚊帐，驻地的药箱备有防蚊的药品。自2006年执行该航线任务以来，未发生疟疾感染病例。但此次机组在拉各斯期间经历了长时间停电的特殊情况，加之天气炎热，机组人员无法在蚊帐中休息。提示我们做好驻地的卫生保障工作和特殊情况下的卫生应急预案亦尤为重要。?
航空医师还应加强自身建设，掌握最新的传染病疫情动态，不能忽视对各种罕见传染病相关知识的学习和研究。对于出现发热、腹泻等非特异性症状的人员，应高度重视其流行病学资料，对可疑患者应及时送诊，争取做到早隔离、早诊断、早治疗。对于本例患者，还应询问其登机后是否有蚊虫叮咬史及其他机组成员的身体状况，防止疫情的蔓延。对于治愈的人员，应加强其健康状况的监测，积极治疗相关并发症和后遗症，防止某些传染病的复发，并做好其心理疏导工作。?
参 考 文 献?
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