摘要：通过对《外科证治全生集》与《洞天奥旨》的比较研究，发现二者在重视阴阳辨证治疗、力主内治，反对轻用外治，以及温药治疗阴证等方面有着相同的学术主张，二者存在学术渊源关系。《外科证治全生集》主要在阴疽的治疗上更具优势，《洞天奥旨》相关论述内容更早且更为丰富，见解较为合理。因此，就通常所论的外科全生派及力主内治的外科学派来说，不能忽视《洞天奥旨》的学术贡献，应该从外科学术流派的角度给予它更高的学术地位。
关键词：外科证治全生集；王维德；洞天奥旨；陈士铎；全生派；阴阳辨证；内治；外治
中图分类号：R22文献标识码：A文章编号：1673-7717(2012)03-0459-03
Comparative Research on the Academic Ideology of Wai Ke Zheng
Zhi Quan Sheng Ji and Dong Tian Ao Zhi
HE Zhong?jun,ZHOU Xing?lan
(Chengdu University of TCM，Chengdu 610075, Sichuan, China)
Abstract:After comparative study of Wai Ke Zheng Zhi Quan Sheng Ji and Dong Tian Ao Zhi, it is found that both of them attach importance to the treatment of syndrome differentiation of Yin and Yang, strongly advocate internal treatment, oppose gentle external treatment and have the same academic views on treating the Yin syndrome with warm-natured drugs, etc. In other words, there is certain relationship between them that they are with the same academic sources.Wai Ke Zheng Zhi Quan Sheng Ji mainly has more advantages in the treatment of dorsal furuncle, while from the perspective of Dong Tian Ao Zhi, its relevant richer contents were discussed earlier and the viewpoints are comparatively more reasonable. Therefore, in terms of generally discussed Quansheng sect of external diseases and surgical sects that advocate internal treatment, the academic contribution of Dong Tian Ao Zhi can"t be neglected and a higher academic position shall be granted to it from the perspective of academic schools of surgery.
Key words:Wai Ke Zheng Zhi Quan Sheng Ji；Wang Weide；Dong Tian Ao Zhi；Chen Shiduo；Quansheng sect； syndrome differentiation of Yin and Yang；internal treatment, external treatment
王维德《外科证治全生集》（以下简称为《全生集》）学术界近年讨论较多，学者认为他把外科病症分为阴阳两类，首倡阳和汤等方治疗阴疽，主张“以消为贵，以托为畏”， 运用补法等多有创新，认为是外科全生派的代表性著作[1-2]。最近作者研究发现从学术源流而论这些学术思想大多并不始于王维德，如明代薛己早已论及外科阴阳辨证，长于温补，其后汪机《外科理例》也有类似主张，但更重要者实属清代陈士铎。
陈士铎精通内外二科，著述颇丰，有着较高的学术修养，《洞天奥旨》是其外科的代表作，在重视阴阳辨证治疗、力主内治，反对轻用外治，擅长补法等学术主张等多方面与王维德《全生集》类似，是人们熟知的几种全生派文献之外，值得进一步深入研究的外科专著。通过对二书的比较研究，可以更好地认识二书的学术关系，更全面地认识全生派，同时也可以更好地认识《全生集》和《洞天奥旨》二书本身，特别是后者。
1分别阴阳二治
阴阳理论明代以后在外科得到了广泛的应用，特别是在外科辨证方面，不少医家对此多有论述。王维德《全生集》从阴阳寒热分痈疽，谓“夫红痈乃阳实之症，气血热而毒滞；白疽乃阴虚之症，气血寒而毒凝。[3]”认为阴疽的病机在寒凝，不从阴证的角度来认识疽证，是医家失误和导致其死亡的主要原因。“世之患阴疽而毙命者，岂乏人乎？如以阴虚阳实分别治之，痈疽断无死症矣。……因思痈疽凭经并治，久遍天下；分别阴阳二治，惟余一家。[3]”自夸为独家之秘，不过，此话说得有些过分，因为外科分别阴阳，也和凭经辨治一样，自古皆然，特别是明代以后医家论述较多，如薛己、李?、张景岳等不胜枚举，并非只此一家，王氏家族只能说是对阴疽的认识和治疗或更有心得。
对此马培之早就对王洪绪过分强调望诊、“察患色则知症”“以赤白明阴阳”“以红白分痈疽”的偏执看法有所批评[4]。他在《马评外科证治全生集?重订凡例》中指出：“不能以红白二色分阴阳也。是集大旨，以分阴阳为主，而其分之之法，则不辨脉息，不分虚实，惟以色之红白为定。不知阳中有阴，阴中有阳；有真热，有假热，有真寒，有假寒。若一概以色之红白为分，何能无误。[5]”与王维德只重望色不同的是陈士铎重视脉诊，认为“诊脉所以治内病也[3]”，于此也可见二人学术修养的高下。马培之还在其《医略存真?辨阴疽之疑似并岁运之热证》中批评说“近《全生集》复以色之红白分痈疽。疽服阳和汤、丸，不究病因，不辨疑似，凡色未变者，概指为疽，而与以阳和汤方，以致溃败肿起。[6]”
陈士铎早在《洞天奥旨》中多处论述辨识阴阳在外科病症的重要性，把分阴阳作为医家最重要的基本功，给予了充分论述。“外科治病，贵识阴阳；阴阳既明，则变阴变阳之异，何难辨别?故篇中各论，辨阴阳颇精，勿诮其言之太激也[3]”，“疮疡最宜知者，阴阳也。[3]”他把阴阳置于外科辨证中最为突出的地位，然后在全书中详加讨论，从多种角度进行认识。“疮疡最要分别阴阳，阴阳不分，动手即错。或谓阴阳者，分于气血也。不知气血亦分阴阳之一端，而不可执之以概定阴阳也。盖疮疡有阴症，有阳症，有阴热阴寒，有阳热阳寒，有阴滞阳滞，有阴陷阳陷，有先阴变阳，有先阳变阴，名各不同也。[3]”其认识已注意到阴阳不同层面的种种变化。同时对阴阳与气血、寒热的关系，阴阳的先后转化关系进行论述。
通常来说，“阳症必热，阴症必寒[3]”， 陈士铎认为在治疗上，“苟不用温暖之药，则阴不能退，而阳不能回也。[3]”这一主张用温药治疗阴证的认识，可以认为是后来王洪绪阳和汤治疗阴疽的理论渊源。“若已溃之后，虽阳症亦作阴症治之。故俱宜用补，而不可用散，此实不传之秘诀也。[3]” 陈士铎认为阳症可转化为阴症，是在治疗原则中运用阴阳理念。“故救大痒之阴痈，必须大补气血为主。盖阳毒可用攻毒之剂，而阴毒必须用补正之药也。[3]”不过多数情况还停留在通过补益气血来达到目的，与阳和汤解凝散寒有别。“盖痈疽各有阴阳，必气血兼补而佐之消毒，始能奏功甚速。[3]”“惟疮疡阴火，愈补而愈衰，疮疡阴毒，愈补而愈化也。[3]”是在讨论补法对阴火、阴毒的不同作用和效果。“若阴症则不然，阴症初起便虚，即当用大补之药，不比阳症因脓溃而始虚也。故内疏，亦必大补以疏之；内托，亦必大补以托之，不必待其脓血已溃而后补之也。[3]”通过对阴症早期强调补法的进一步理论论述，表明已将阴阳概念更多的运用到治疗理念之中，同时也可见薛己补法运用的影响。
两相比较可知，陈士铎早就重视阴阳概念在外科的运用，比王维德主要从病症角度的阴阳认识要全面，对阴阳病机以及从治疗角度阐述的深度和范围明显超过王维德。
2惟主内消 恶用刀针 擅长补法
王维德对陈实功等医家采用手术治疗和外用腐蚀药的治疗方法非常反感，备加责备，认为“世之宗其法治，尽属刽徒。此集惟疔用刺，其外概不轻用刀针，并禁用升降痛烂二药。[3]”既反对使用刀针手术，又禁外用丹类腐蚀药。其后一些人非常看重他的这一主张，大加赞赏，但这是清代中医保守治疗思想的集中反映，是学术上的某种后退，不值得吹捧。疮疡及外科治疗不可能回避手术方法，《全生集》本身实际上也不仅仅是“惟疔用刺”，它对痈疽成脓也要“或以刀点分许穿之[3]”，对牙痈也要求“刺出毒血[3]”，可见自食其言。易崇阶在重刻《外科证治全书》时特别指出“许氏之治，多主全生集，故不用升降药，以为霸道。其实丹方自古相传，确有师法。庸医误投致败，非药之过。[3]”见解极为中肯。
同样是忌讳或者恶用刀针，但陈士铎的态度较为客观，首先他指出刀针的必要性和适用范围，强调了内治法的优势，“凡用刀针者，皆救败之法也，……铎诚恐未备，采前代名医用刀针之法入之，以佐诸方之不逮。……是刀针可以救败，而不可以成功，何若专用验方，转败尤速，而取胜更神，万无一失之为得乎？[3]”阐述了他将刀针作为一种内治法的补充治疗手段，在迫不得已时运用的态度，注意到了刀针治疗的利和弊，强调内治的效果，提出了他“惟主内消，不喜外刺[3]”的治疗倾向，“外科专尚刀针，用之当，则免养痈溃败之害。然天师惟主内消，不喜外刺，故编中方法，内消居多，实遵师训，非怯用利器也。[3]”“吾非禁人之用刺法也，刺之当则死症可以变生，刺之不当则轻病必至变重。[3]”“天师恶用刀针，然疮势大横，溃烂瘀肉，不急用刀针刺割，则恶毒冲溃，又反害肌肉，恐成败坏。铎采前贤善用刀针良法附诸篇后，佐天师之未逮也，非过炫奇。[3]”明确的指出刀针有当用不当用的不同情况，他本人不喜用，但不禁他人使用，该用而不用刺割可能导致危害发生，故补载刀针手法的客观公正态度。
“谁知外生疮疡，皆脏腑内毒蕴结于中，而发越于外也。苟不治内而惟事外攻，则内毒未散，外毒安能化乎?[3]”这是陈士铎从疾病发病本质上提出了重视内治，以内治为主，外治为辅的原因，响亮地提出了“总之，疮疡贵内外兼治[3]”这一外科著名的治疗原则。同时对刀针的不同适应症及使用时间提出要求“我今商一用刀针之法：见有脓，急用针而不可缓，否则宁少迟也；见瘀肉，急用刀而不宜徐，否则宁少延也，何至于误用乎？[3]”对前人使用刀针的作用进行解释“不得不用刀针，去其脓而泻其火，败其毒而全其肉也。若危恶之症，发于致命之所，祸在反掌，不得不刺。故贬石、?针、刀镰之类，皆古人所制，为决疮毒之器也。古人岂好为忍心，诚有所不得已耳。然则刀针之类，古人不得已而用之[3]，”一再解释刀针是前人在迫不得已的情况下采用的一种必要治疗措施。
可惜的是，在反对轻用刀针治疗的基础上，陈士铎同时对一些其他外治方法也有保留，这是在清以前医家普遍采用多种外治方法的基础上的后退，“疮疡治法甚多，针灸之外，有用溻浴之法者，有用熏炙之法者，有用点照之法者，有用追蚀之法者，有用蒸之法者，有用吸之法者，有用烙之法者。用之得宜，皆可奏功，用之失宜，皆能败绩，余所以一概弃而不用也。……余近得异人之传，皆以内治收功，……故余益信溻浴、熏炙、照点、追蚀、蒸、吸、烙，尽非良法也。[3]”明确表示不愿意使用多种外治方法。但书中列有“疮疡敷药论”“疮疡火灸论”数节专题论述，与他对手术方法的态度相同，一方面力主内治，不喜外治，另一方面又指出这些外治方法“要贵用得宜耳[3]”，并不是完全反对的态度。王维德未明确提及对这些外治方法的态度，但《全生集》中有针灸敷贴外洗几种外治法的实际运用。
就内治而言，王维德标榜“余家之法，以消为贵，以托为畏。[3]”但又不得不提出“既出脓后，痈有热毒未尽宜托，疽有寒凝未解宜温。[3]”“血虚不能化毒者，尤宜温补排脓，故当溃脓[3]”，可见一些偏激的主张或提法往往很难自圆其说。王维德有关痈疽治疗最重要的特色理论在“二者俱以开腠理为要。腠理开，红痈解毒即消，白疽解寒立愈。[3]”，强调麻黄开腠理的重要作用，并在阴疽的治疗中进一步阐发其解凝散寒的治疗要点，“治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝。[3]”，在阳和汤中详细列出了多种适应病症，阐发了麻黄与熟地的配伍关系，对恶核“内服温补托毒消痰之剂，犀黄丸尽可收功。[3]”的特色治疗。以上正是该书精华之处。
“无脓宜消散，有脓当攻补。[3]”是王维德提出的内治原则。他对消散之法进一步阐述说。“醒消一品，立能消肿止疼，为疗痈之圣药[3]”，很明显这是指用醒消丸、犀黄丸、小金丹一类，三方中除犀黄丸用有犀牛黄外，主要是一派解凝散寒药，原因在于他反对通常用清火解毒治疗疮疡的消散方法，认为该法“仅可施于红肿痈疖[3]”，批驳”“世人但知一概清火以解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化，必由温也，岂可凉乎？[3]”提出了必须是用解凝散寒药，反对清火解毒治疗痈疽的重要理论。
陈士铎此前已有疮疡主要由毒引起的认识，“疮疡之症，皆火毒症也。[3]”但不同的是，陈士铎将其分为阳毒和阴毒，强调散补并用，但有轻重之分。“大约治阳毒之疮疡，宜散重而补轻；治阴毒之疮疡，宜散轻而补重。总之，阴阳火毒，非补则火不肯灭，而毒不易消也。[3]”，二位医家一用温寒散凝解毒，一在清热解毒基础上补益气血，主张攻补结合，分阴阳用药。陈士铎说“疮病成于火毒，自宜用攻泻之药，然而一味攻泻，则气血大伤，未溃者火毒难于消化，已溃者肌肉艰于敛收。必用补为主，而佐之攻泻之味，则转易奏功。故天师所传之方，补多于攻，即鄙人所采之方，亦攻轻于补云。[3]”总的来说，陈氏强调补重于攻。但“表虚不可纯散，里虚不可纯攻，攻散之中，重于用补，则表虚者力能托外，里虚者力能出内矣。[3]”则是陈氏进一步阐述补法与攻散二法的关系，其要旨始终不离补法，可见补法在《洞天奥旨》内治法中的重要地位。
综上所述，陈士铎的论述更为厚重透彻，其原因之一是《洞天奥旨》的内容比《全生集》丰富，《全生集》本身内容较为单薄，有关见解虽然鲜明，但理论论述不多，主要特色表现在对阴疽病症的治疗经验。从学术源流而论，《洞天奥旨》本早于《全生集》，其地位应该高于《全生集》，从学术流派的角度而言，陈士铎完全可以归入全生派，属于全生派的代表医家。此外，它又可称为力主内治派的代表医家，此派上溯还包括明代薛己和汪机，外科学术流派中应该给予他们一定的地位。全生派当属于力主内治派范围之内的一个学派，如陈士铎与王维德之间的关系。力主内治派多数并不像全生派那样完全排斥外治手术，如薛己、汪机、陈士铎等，可见内外兼治的治疗思想是外科治疗的主流。
参考文献
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