牙齿美白是牙齿美学的重要内容，也是容貌美的重要标志。对于牙齿审美而言，除了牙齿的排列整齐和形态完美以外，牙齿的颜色也至关重要。公认的审美标准是洁白无瑕，古人用“明眸皓齿”作为容貌美的标准之一，现代人同样推崇。随着社会经济生活和文化水平的发展，人们对牙齿美容的要求也日益提高，希望自己的牙齿能变得洁白无瑕而又无伤害和痛苦。牙齿漂白技术正是顺应了人们的这一需求而产生和发展，并日益受到牙科医生和患者的青睐。但牙齿漂白能否做到美与安全兼得？本文对牙齿漂白的药物、方法及安全性等问题做一初探，现综述如下。
1 牙齿漂白药物
牙齿漂白是指通过漂白剂的作用改变由疾病（氟斑牙、四环素牙、牙髓坏死）、年龄增长、吸烟以及食物或饮料（橙汁、浆果、红酒、咖啡、茶叶、可乐）染色等原因所致的牙齿结构着色的一种美容方法[1]。早在19世纪（1877年）就有牙科医生用草酸漂白牙齿，但这种方法并未被临床广泛应用。1884年,Harlan发表了第一份使用过氧化氢(Hydrgen Peroxide, HP)漂白牙齿的实例报告，从此HP成为了最主要的牙齿漂白剂。1989年,Haywood [2]报道用10g/L过氧化脲(Carbarinide Peroxide,CP)放入托盘内进行家庭漂白的新方法，牙齿漂白进入一个崭新时代。尽管牙齿漂白药物名称和剂型多样，但均为含有HP或CP的产品,通过其对变色物质的氧化作用达到脱色目的[3]。
1.1 HP类:最初使用的HP为高浓度的液体（30%～38%），因其反应迅速而剧烈，若控制不当，HP液体可能以液滴形式飞溅或分散，与口腔软组织接触，容易造成牙齿敏感和牙龈损伤。为克服这一缺点，材料学家和牙科医生在其中加入其他成分（如增稠剂二氧化硅粉）配成凝胶，使HP缓慢释放，其反应温和，作用时间长，漂白效果更好。
1.2 CP类：CP可分解成尿素、氨、二氧化碳和HP，通过HP达到漂白目的。由于CP间接释放HP（ 37%CP可分解为11%HP，11%CP可分解为3%HP和6.4%尿素），副作用较单纯使用HP要小。
1.3 过硼酸钠类：过硼酸钠在干燥时是稳定的，呈白色粉末状，使用时用水或HP液调成糊状。过硼酸钠与水结合后分解形成偏硼酸盐、低浓度的HP，并释放出新生态氧，启动漂白过程,它比浓缩的HP更容易控制且更安全。
1.4 盐酸类：18%～36% HCI，可使牙齿表面脱矿、清除表面着色物质，增强氧化剂的渗透漂白作用。根据牙齿漂白的方法不同，漂白剂的剂型也多种多样，主要有糊剂、粉剂、凝胶、贴膜和膏体（牙膏）等。
2 牙齿漂白原理
牙齿漂白剂中最主要的活性成分是 HP,在金属、光、热存在时产生OH或HO2-，它们含有不对称电子，极不稳定，易与其他原子结合成分子，它们将着色牙内有机成分中的不饱和二价键（着色分子键）切断，并与之结合，经过氧化、分解，形成低分子的无色物质，进一步反应可形成二氧化碳和水。目前，关于牙齿漂白的原理并不十分清楚，主要有两种解释：隐藏学说和渗透学说[4]。隐藏学说是指氧化物进入到牙齿釉质层，使牙齿表面的有机成分和水的含量发生变化，从而使得表层色泽及屈光率发生改变，进而遮住牙本质的颜色，使牙齿呈现白色趋势。渗透学说是指氧化物穿过牙釉质中富含有机物的釉小柱，直接渗透到牙本质内与色素基团反应，将其分解为小分子，并散发至牙齿表面，从而改变牙齿的颜色，完成漂白过程。根据研究，在漂白过程中两种学说均起到一定作用，诊室内漂白通常使用高浓度的HP，并且用激光或紫外光照射，自由基在短时间内大量产生，牙釉质表面的光学特性大大改变，因此隐藏学说占主导地位。由于药物作用时间短，渗透作用小，短时间内颜色容易反弹恢复。而家庭漂白法是长时间低浓度使用CP，CP缓慢渗透至牙齿内部，自由基分解有机质，尿素分解蛋白质，此即渗透学说原理。
3 不同牙齿漂白方法及其优缺点
根据患者就诊方式的不同，常用的牙齿漂白方法有诊室内漂白（in office bleaching）、家庭漂白(at home bleachin)和非处方药物（Over the Counter, OTC）漂白。
3.1诊室内漂白：死髓牙漂白（髓室内漂白）：变色牙齿在完善的根管治疗和充填后，用锌汀或玻璃离子将根管口封闭，将HP棉球或凝胶封入髓室内，1周后复诊，置换封入新的漂白药物，一般需要复诊多次，达到满意漂白效果后，完成牙洞的充填。活髓牙漂白：在诊室内由医生将高浓度的漂白剂（30%～38%HP或CP）置于着色牙表面，并采用加热、光照或激光等激活促进方式加速漂白过程。诊室内漂白的优点是无需制作个别托盘，效果立竿见影；缺点是患者就诊次数较多，占用医生椅旁时间长，费用较高，漂白后较快出现颜色反弹。
3.2 家庭漂白：家庭漂白的方式为托盘漂白，医生为患者取模后制作个别托盘，将漂白药物带回家中自行使用。夜间睡前将药物置入托盘内佩戴，晨起后摘除，故又称夜间活髓牙漂白（Nightguard Vital Bleaching ）。也有使用成品化预制托盘的，但佩戴舒适程度及密封效果不如定制托盘。常用漂白剂为含CP（10%～22%）的凝胶，连续使用1个月为1个疗程。家庭漂白的优点是使用方便，患者独自在家完成，减少椅旁治疗时间，费用低；缺点是需制作个别托盘，治疗时间较长，需要患者有较好的依从性，起效较慢但颜色反弹出现也慢。
3.3 非处方药物漂白：由病人通过药店、超市或互联网购买牙齿美白商品后自行使用，进行牙齿漂白。牙齿美白商品包括美白牙膏、美白牙贴膜、漂白涂膜、漂白凝胶等形式。优点是使用便捷，费用低廉。缺点是缺乏医生指导，随意性大，漂白效果差，有误用和过量使用的危险。
4 牙齿漂白技术的安全性
4.1 漂白药物的安全性：目前使用的任何一种漂白剂都不是完全没有风险的。从临床来看，漂白剂引起的主要副作用是牙齿敏感、牙龈刺激、牙颈部和牙根外吸收[5]。牙齿敏感可能是HP小分子通过牙本质进入牙髓引起，而牙龈刺激是夜用托盘中漂白剂过量所致。如果出现牙本质敏感，可以通过减少使用频率、缩短漂白时间和降低漂白剂浓度等方法解决。还可以采用涂氟制剂、脱敏牙膏刷牙、漂白前使用硝酸钾制剂等方法脱敏。无髓牙髓腔内高浓度HP漂白引起牙颈部外吸收，发生率约为7%[3]，颈部外吸收严重者可致牙冠折断。其发生的确切机制尚不清楚。据研究一般认为与漂白剂通过牙本质小管渗出、进入牙周膜，破坏了防御功能有关，而治疗时加热引起的可能性更大。如同牙髓腔内漂白可能造成牙颈部外吸收一样，渗透到牙根表面的高浓度HP对牙周组织的影响也有待研究。王靖等[6]用肉眼及图像记录分析方法观察了过氧化氢凝胶对离体牙组织的影响，发现漂白剂的有效成分HP对牙体硬组织全层均产生作用，而且渗透发生的时间很短，35%的HP漂白剂会造成硬组织的严重脱矿，25%的浓度更安全可靠。实验结果提示，使用凝胶状漂白剂采用低浓度长时间的模式能取得牙齿硬组织均匀而可靠的漂白效果，而高浓度短时间的模式无论在漂白效果还是对牙髓牙周的影响方面都可能存在一定问题。牙齿漂白后釉质表面钙／磷比例降低，显微硬度降低，有机物变化。研究显示[7-8]可造成釉质表层损失约50～150μm，表层及表层下脱矿，扫描电镜显示漂白后釉质表面结构发生明显变化，但在口腔内或经再矿化液处理1～2周，可以再矿化修复。卢志山等[9]将酸蚀和漂白联合应用处理离体牙，发现釉质表面粗糙度明显增加，变链球菌的表面粘附明显增多，而漂白牙经再矿化液处理后，表面变链球菌的粘附能力低于对照组。
在临床上为了加快HP的渗入，医生多采用喷砂、酸蚀、车针磨除等方法去除牙齿表面的获得性膜，无疑这对牙齿也是一种损伤，弥补的方法是漂白完毕后再涂一层氟化漆。高浓度的HP会造成牙龈刺激，因此，在涂布漂白剂前，应对牙龈加以保护，如使用橡皮障、涂布树脂等保护牙龈。因此专家推荐的浓度是10% CP或25% HP。
4.2 激光的安全性：光漂白是将光作为辅助光源，加速漂白过程中的氧化还原反应，达到漂白目的。所用光源种类很多，最初是白炽灯、红外线灯、紫外线灯，后又使用各种激光。常用的激光有:氩离子激光、二氧化碳激光、掺铷钇铝石榴石激光（Nd:YAG Laser）、掺铒钇铝石榴石激光（Er:YAG Laser）、半导体激光等。
激光美白牙齿是借助激光进行的一种诊室美白，是将以HP为主要成分的漂白药物涂布于染色牙齿表面，给予激光照射，激光能量被漂白药物吸收后，催化和加速HP与牙齿色素的氧化还原反应，使色素颗粒氧化分解，达到美白牙齿的效果。但激光美白有其缺点，就是激光可产生热能而刺激牙髓，使患者难以忍受。激光热效应虽有利于加快漂白剂发生氧化还原反应速度，但不利于牙髓健康，术后可出现牙齿酸痛感，这可能与激光照射时引起牙髓温度升高、HP渗入髓腔刺激牙髓有关。加热加漂白后HP能够渗入牙髓腔中，髓腔中HP浓度随牙齿表面HP浓度增加而增加，并与加热有协同作用。许多牙髓酶对HP伴加热很敏感。但只有大剂量（50mg）HP才能够抑制髓腔内酶的活性，而临床使用时只有微量HP渗入髓腔，因此临床上较少牙髓损害[10]。激光对牙髓的温度影响与激光的类型、波长、能量密度、照射时间、牙体硬组织厚度等多种因素有关。
为了克服热光源发热量大的缺点，冷光源美白方法应运而生。其原理是将发光二极管所发出光线中具有产热作用的光过滤掉以后，生成一种不具有或具有很少发热效应的光源。经特殊光学处理后，冷光美白的照射温度大大降低，减轻了操作过程中对牙髓的损伤，但对个别釉质发育不全、牙隐裂、中重度磨耗牙齿在治疗过程中会产生明显不适[5]。此外激光照射对人的眼睛、皮肤也有损害，治疗时应做好防护。美国临床研究联盟对市场上的8种光漂白系统进行了实验，认为外加光源对漂白无促进作用[11]。虽然作为促进诊室内漂白的重要方式，辅助光源习惯性地应用于临床，但其作用机制仍不明确，作用效果也存在较大争议。目前，国际学术界对辅助光源在诊室内漂白中的作用多持否定观点[1]。
5 牙齿漂白适应证的选择及疗效评价
从目前的文献报道和临床经验看，对于轻、中度的牙齿外源性着色（如吸烟、食物所致）、增龄性着色、氟斑牙和四环素牙，牙齿漂白效果较好，对于各种原因所致的重度着色牙效果不佳[12-13]。关于疗效评价，目前并无严格统一的评价标准，多采用比色法和患者的自我满意度评价。因此，多少会受到不同观察者评判差异及患者心理期望值的影响。
据报道，牙齿漂白治疗一段时间后，颜色会重新变黄（即颜色反弹），一般在漂白后半年左右出现，且采用诊室漂白方法者（如加热法、激光法等）颜色反弹出现更快。相比较而言，采用家庭漂白方法者，虽然漂白时间长，见效慢，但维持时间较长。颜色反弹的原因和机理并不清楚，受许多因素影响[14]，如漂白方法、漂白剂浓度、食物因素、牙齿再矿化和年龄因素等，处理方法是重新漂白。也有学者建议，将诊室漂白和家庭漂白方法联合使用，以巩固漂白效果。目前关于牙齿漂白的研究缺乏长期观察报道，漂白药物、激光等对牙体牙髓牙周及人体的远期影响尚不清楚，需要进一步的观察和研究。对牙齿漂白的禁忌证目前没有明确定论，但对于下列人群，应视为不宜漂白者：牙周疾病患者、牙根暴露者、牙隐裂或牙体缺损者、对HP及其他添加成分过敏者、对光有超敏反应者（光敏素质个体）、妊娠及哺乳期妇女（目前无证据证明漂白对胎儿有不利影响，但可加重妊娠期龈炎患者的炎症反应）。美国牙医协会（American0DendalAsociation,ADA）1994年发布了关于漂白剂安全性和有效性的标准[15]，要求产品中HP的含量低于3.6%（10% CP）。目前，我国对牙齿美白商品的标准不甚明确，对于美白牙商品而言，生产厂商应对使用方法、使用时间、注意事项应有明确警示。
综上所述，相对于贴面、冠修复等美白方法，牙齿漂白不需大量磨牙，对牙齿损伤小，使用方便，如果能正确选择适应证和漂白方法、严格执行操作程序、控制漂白剂的使用剂量、使用时间和每一疗程的间隔时间，将其副作用降至最低，牙齿漂白不失为一种相对安全的美牙方法，是可以做到美与安全兼得的。
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[收稿日期]2012-01-18 [修回日期]2012-03-10
编辑/李阳利