[摘要] 目的 总结并探讨急性出血性肠炎的临床诊断注意要点与治疗方法。方法 对23例最终确诊为出血性肠炎的患者临床病案资料与治疗方法进行回顾性分析。结果 ①23例患者初步诊断为出血性肠炎13例、4例菌痢、肠梗阻3例、急性化脓性阑尾炎3例，出入院诊断符合率56.5%；②行保守治疗15例，治愈10例，4例转为手术探查明确诊断，1例死亡；手术治疗8例，治愈7例，1例死亡。结论 做好出血性肠炎的鉴别诊断工作尤为重要，对符合手术指征的患者应尽快实施手术探查，降低病死率。
[关键词] 出血性肠炎； 鉴别诊断； 治疗
[中图分类号] R516.1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-155-01
急性出血性肠炎是指某一段肠管尤其是小肠发生的以急性充血、水肿、出血、坏死等病理变化为主要特点的出血坏死性炎性病变，该病起病急，病情凶险，临床症状复杂，早期诊断较为困难。现对我院近年来初步诊断为急性出血性肠炎患者的临床资料进行回顾性分析，希望能对读者有所启发。
1 资料与方法
1.1 资料来源 资料来自我院普外科2010-2011年收治的最终确诊为出血性肠炎的患者23例，男13例，女10例，19-45岁，平均31.2±3.6岁，病程5-9h，临床表现为不同程度的发热、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛多以左上腹与右下腹痛为著，性质呈进行性或阵发性加重。其中，以呕吐、腹痛、血便为主要表现的急性胃肠炎症状者15例，以疼、吐、胀、闭为表现的肠梗阻症状者3例，以腹膜刺激征、板状腹为主表表现的腹膜炎症状者2例，以腹痛、便血为主要表现着2例，入院时伴休克者1例。23例患者均行B超检查，15例肠管蠕动减缓或呈静止状态，5例肠管内充液体、气体呈无回声；除呈急性胃肠炎表现的患者外，其余8例患者中有5例行腹腔穿刺，穿刺液呈脓血性，镜检白细胞例数明显上升。23例患者初步诊断为出血性肠炎者13例，菌痢4例，肠梗阻3例，急性化脓性阑尾炎3例。
1.2 治疗方法 对以急性胃肠炎为主要症状表现的患者行内科保守治疗：①迅速补充循环血容量,纠正水电解质紊乱。除补充晶体溶液外，适当输血浆、或白蛋白等胶体溶液；②抗感染治疗。抗菌药物治疗主要针对革兰阴性杆菌和厌氧菌，积极预防中毒性休克或败血症，对休克患者酌情使用肾上腺皮质激素；③扩血管，改善微循环。早期使用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液等血管活性药物改善血管微循环。
对高度怀疑肠梗阻、腹膜炎、急性穿孔性阑尾炎为主要表现的患者以及保守治疗后疼痛症状进行性加重者行开腹探查与手术治疗，根据手术探查结果无坏死肠管者行肠减压术、伴肠段坏死者行坏死肠段切除并小肠端端吻合术。
2 结果 23例最终确诊为急性出血性肠炎的患者初诊确诊13例，初诊诊断符合率56.5%，10例均由手术探查确诊，误诊率43.5%。15例急性胃肠炎症状表现者行扩容、抗感染、扩管治疗后，10例好转并痊愈出院，保守治疗成功率66.7%，4例出诊为菌痢者腹痛症状进行性加重，行开腹探查，最终行切除部分小肠并行小肠端端“6”字形吻合术，保守治疗者1例死于进行性中毒性休克；其余8例符合开腹手术指征的患者，有6例更正诊断为急性出血性肠炎，7例患者均切除部分小肠，3例行“6”字形吻合术，4例行小肠“9”字形吻合，1例入院休克患者因回肠部消化道穿孔至弥漫性腹膜炎死亡。
3 讨论 国外学者将急性出血性肠炎分为四型[1]，即急性胃肠炎型、肠出血型、肠梗阻型和腹膜炎型。急性出血行肠炎常伴有肠坏死，发病急，症状错综复杂，临床症状、体征无特异性表现，因此常误诊为其他急腹症，因此要注意做好与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎、急性菌痢的鉴别诊断。有报道[2]，早期确诊，有60%的患者可以经保守治疗治愈而避免手术治疗。
当患者入院时出现类似中毒性消化不良，对症治疗效果不明显时，如存在或出现以下症状：①发病前驱症状为头痛、乏力等感冒症状；②突发的左上腹或右下腹为主的持续性或阵发性疼痛，且多有不洁饮食史；③常伴腹泻或果酱样血便，有腥臭味，但无里急后重感，且粪便培养未检出痢疾杆菌者；④出现腹膜刺激征，腹腔穿刺有血性液体或混浊液体；⑤B超或X线检查见肠间隙增宽，有液平面或肠管积气者，此时应重点考虑急性出血性肠炎。治疗方案中应首先考虑保守治疗，可给予：①休息、禁食、胃肠减压，以缓解肠腔膨胀症状，减轻肠管压力；②扩容，纠正水和电解质平衡，并注意补充多种维生素；③应用广谱抗生素，特别是防治厌氧菌感染时应联合使用甲硝唑。
此外，对符合手术指征的患者一定要立即行手术探查，切勿耽误治疗时机。下面一些指征供读者参考：①经积极保守治疗48h后，肠梗阻表现或全身中毒症状不见好转并有休克倾向者；②出现明显腹膜刺激征提示出现肠穿孔者；③少数大量肠道出血非手术无法控制者；④腹腔穿刺为血性脓液[3]。手术探查确诊急性出血性肠炎患者，在手术术式的选择上可根据肠管是否坏死而选择不用手术方法，对于肠管仅扩张而未伴有坏死者，应积极实施肠减压术；对于伴有肠管坏死伴或不伴穿孔者应行肠切除一期吻合术，即“6”字形吻合术或“9”字形吻合术，切肠管时除要辨清病变大小、范围，注意保留健康肠管断端进行吻合，避免肠瘘的发生。
本组资料表明，由于急性坏死性肠炎临床表现较不典型，临床出入院诊断符合率仅为56.5%，提示临床医生应进一步把握急性出血性肠炎与其他急腹症的鉴别诊断，对于一时难以诊断，符合手术指征的患者应基于病情适时地实施手术探查，提高诊断符合率，为患者获得正确的对症治疗赢得时间。
参考文献
[1] Becker,James M.Surgical therapy for ulcerative colitis and Crohn"s disease[J].Gas Clin North Am,1999,28(2):371-390.
[2] 杨维良,张东伟,张新.成人急性出血性坏死性小肠炎78 例的诊断与手术治疗[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(3):260-261.
[3] 米洪元.急性出血性肠炎38例手术治疗分析[J].检验医学与临床,2009,6(15):31.