摘 要： 文章以陕西省机关事业单位医疗保险现状为背景，对其现行的基本医保政策进行简要介绍，并在此基础上，从实务操作方面，站在参保人员和医疗机构的角度，提出了医保政策执行中存在的一些问题，并试着提出解决建议。
关键词： 医疗保险； 政策； 存在问题
中图分类号： F842 文献标识码： A 文章编号： 1009-8631（2012）01-0085-01
医疗保险是劳动者因患病需要治疗时，由政府向其提供必需的医疗服务的一项社会福利制度。医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，职工缴费的全部和用人单位缴费的一部分，记入职工个人帐户，用于职工本人的一般医疗服务，其余基金作为社会统筹，用于全体参保人员的特殊医疗服务。
《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》是根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》（陕政发[1999]9号）的规定，结合陕西省机关事业单位实际情况制定的。下面就陕西省机关事业单位职工基本的医保制度进行介绍，并解析该政策在实际操作中存在的问题。
一、现行医保的基本政策
陕西省机关事业单位职工医保从管理上分为三部分，基本个人账户、住院报销管理以及慢性病管理。
1. 个人账户。职工个人医疗保险账户由职工个人缴费的全部和单位缴费的30%左右部分组成。实际操作中以缴费基数为基数，缴费基数每年核定一次，并根据上年度社会平均工资数作为最低缴费基数。根据职工年龄计入不同比例。30岁以下，计入2.7%；31-40岁计入3%；41-50岁，计入3.6%；51岁以上计入4.5%，退休人员按本人退休金的5.5%计入。个人账户用于支付门诊费用、住院治疗或门诊抢救中个人负担费用，特殊检查、治疗和慢性病等个人应付部分。
2. 住院治疗。职工可以到定点医疗机构享受住院治疗。住院费的报销比例与治疗医院的级别不同而起伏标准有关，与患者用药甲类乙类药品以及全自费药品有密切联系，并且规定了住院的床位等一系列的规定。据入住医院级别和职工在职或退休的身份不同区分不同报销比例。从一定程度上缓解了职工入院治疗费用较大的经济压力。
3. 慢性病。划定了14种慢性病范围和12种门诊特检特治范围。患者需提交相关疾病材料，递交医保中心审核批准，享受慢性病报销待遇根据疾病种类不同设定不同的年度报销额度。报销标准减掉个人起付标准后，在年度报销额度内按比例报销。
二、存在的问题
省级机关事业单位医保从个人账户设置、住院报销、慢性病、特检特治等方面进行规定，为职工看病就医解决了实际问题。但实际操作中也发现一些问题，需要研究解决。
1. 个人账户费用过低。职工个人账户按比例计入，根据年度确定的缴费基数计算。因为机关事业单位的基数不含绩效工资部分，整体缴费基数较低，2010年陕西省社平工资1706.1计算，从省医保中心了解，不含绩效工资在内有很大数量的职工低于社平工资，年度基数按照社平工资计算，将近一半的职工平均计入额度月平均不足60元，与日益增长的医药价格相比存在差距。尤其是一些退休人员长期需要药物治疗，个人账户的资金不仅不能满足住院治疗或门诊抢救中个人负担费用，特殊检查、治疗和慢性病等个人应付部分，而且也不能满足日常头疼脑热的门诊用药。而30岁以下的年轻职工，按照最低社平工资计算其缴存数额为基本险月34元，重大疾病月8元，月总缴费42元，而个人账户计入比例为2.7%，每月计入46元。实际上该部分职工每月医保只有4元，一年48元，与普通的感冒门诊所需花费相差较大。其他年龄阶段也是如此情况，因此建议提高个人账户计入比例，或者对年度超过一定数额的门诊费用，另行予以补贴，以减小参保人员看病压力。
2. 住院门槛费过高。目前统筹基金起付标准为年度第一次入住三级医院起付线为850元，普通疾病住院治疗4000元左右计算，减掉起付的850元，减掉范围外用药，乙类药品的比例报销等等，职工个人负担过重，实际报销比例较低。建议适当降低门槛费。
3. 慢性病审核慢，标准严。规定了14种慢性病范围和12种门诊特检特治范围，很大程度上缓解了慢性病患者的经济压力。但是审核标准很严格，就拿糖尿病来说，虽然只要求提供空腹血糖，糖耐量，但是对于一个严重的糖尿病患者来讲，她需要长期药物控制，在药物控制的前提下提供的相关数据达不到审批要求，而停药检查又会引起身体的不适，造成一定危险性。造成一些患者不得不放弃享受慢性病的权利。从审批时间上，半年审批一次已经给职工带来不便，从资料提交到得到审批结果，时常超过3个月。慢性病患者多为退休人员，收入有限，长期服药压力非常大，审批的频次小和审批的时长大又更加大了他们的负担。
建议医保管理机构与医院建立联合审查制度，指定定点医院来检查慢性病申请者的病情，并由医院出具检查鉴定结果。原因有二，一是医院作为专门机构，相较医保管理机构而言，在专业知识，对病人病情的指导治疗上具备更高的水平。二是一次性由医院做出鉴定，节约医保管理机构的人力、物力，也更能提高效率，更好的为参保人员服务。
4. 异地管理不到位。一是因为医疗网络的不连通，造成异地安置人员的个人账户资金不能直接消费，只能通过转借记卡的方式取现，而借记卡限定的银行有些地方又没有设定，造成个人账户费用消费困难。二是住院方面，还是依靠个人全款垫付的方式解决，对于小病来讲问题不大，但对于重大疾病患者个人垫付额度很大，能否有垫付能力也是个问题。而且凭资料报销耗时较长，如果一个患者年度入院3-4次，那么个人垫资数额就会很大，压力也很大。三是医保用药目录上存在差异。基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准不同，医疗服务项目收费、个人负担比例等均存在明显差异，造成我国医疗保险制度整体上显示出区域封闭管理、制度分割的弊端。
建议，全国应统一明确基本医疗保险保障目标，医疗保险体系框架，先实现省级统筹，最后实现全国统筹。在统筹过程中，一方面要统一药品目录，统一数据标准，统一医疗待遇，统一信息网络，统一管理基金，另一方面尽快完善网络管理，积极推进全省医疗保险联网和即时结算的工作
5. 医护人员与患者矛盾增加。由于医保宣传力度不够，一些患者对医保政策、医保用药不甚了解，加之对检查项目公费范围减小、自负金额增加的情况不清楚，医务人员的解释工作不到位，医护人员与患者之间的纠纷时有发生。
6. 医疗单位工作难度加大。医疗改革给患者提供了看病时“货比三家”的条件，对医疗单位来说，则面临很大的挑战。特别是在医保配套服务方面，给医疗单位增加了一定的负担与难度。
一是，经济负担增加。为成为医疗定点单位，医院一般都需要增设医保办，管理这部分业务，将要增加工作人员的经费、与医保中心的电脑联网费以及其他费用，这些费用对于一个社区医院来讲，有一定压力。而社区医院对于缓解看病难、看病贵的现象有着不可忽视的作用，因此，应该用政策加以引导，缓解矛盾。
二是，工作量增加。实行医保后，从医生到一般工作人员在加强业务学习的同时，还需加强医保知识的学习。药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有1500多个品种或项目都需要不同人员掌握，最多的一个项目需分类三次。这些都在一定程度上增加了医疗单位的工作量。
三是，扩大医保就诊网点难度较大。刷卡机的费用，电脑联网费用在很大程度上制约了就诊网点的铺开。
参考文献：
[1] 《中国医疗保险杂志》.
[2] 《陕西省省直事业单位职工医疗保险文件汇编》.