【摘要】 目的：探讨迟发性颅内血肿早期诊断与治疗方法。方法：回顾性分析2008年1月-2011年10月收治153例迟发性颅内血肿患者临床资料。结果：由于迟发性颅内血肿诊断的时段不同，恢复良好108例，轻残26例，重残14例，死亡5例。结论：早期诊断及时清除血肿加去骨瓣减压是降低迟发性颅内血肿致残率和死亡率的关键。?
【关键词】 颅脑损伤；迟发性颅内血肿；诊治?
【中国分类号】 R651.1【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0347-01??
自2008年1月-2011年10月以来,我院共收治迟发性颅内血肿153例,其中硬膜外血肿103例,硬膜下血肿14例,脑内血肿36例.现报告如下.?
1 资料与方法?
1.1 临床资料:本组患者153例，年龄3-12岁19例,12-50岁98例 大于50岁36例, 其中车祸伤102例，坠落伤34例，摔跌伤15例，击打伤2例。除16例受伤当时无明显意识障碍，其余受伤当时均出现不同程度意识障碍,恶心、呕吐98例，神经系统定位征112例，颈项强直116例,均有不同程度头痛。入院时Glasgow昏迷评分（GCS）：13～15分37例，9～12分86例，3～8分30例。本组153例初次扫描时间均为为伤后0.5～3 h。初次CT结果：阴性(或仅示头皮损伤)18例，单纯颅骨骨折22例，脑挫伤81例(其中合并颅骨骨折5例,合并硬膜下血肿23例)，硬膜外血肿27例(其中合并颅骨骨折4例)，单纯外伤性蛛网膜下腔出血5例；?
1．2检查与治疗: 入院后具备手术指征的48例病人即行开颅血肿清除术或加去骨瓣减压术。其余病人严密观察下保守治疗，常规分别于6 h、24 h、72 h复查CT，新出现神经系统体征和有加重的随时行CT检查，其中颅内迟发血肿伤后6小时内出现54例，伤后6-24小时内出现69例.大于是24小时以上30例. 全部153例中非手术治疗46例,因迟发性颅内血肿手术治疗107例，其中单纯行颅内血肿清除86例次，血肿清除+去骨瓣减压22例。有6例减速性损伤在手术清除硬膜下血肿后, 术中脑压下降不明显或脑压下降后再次升高,术中于着力点钻孔探查发现迟发性硬膜外血肿,及时手术挽救了生命.二例术后返回病房后三小时出现手术对侧瞳孔散大,紧急复查头颅CT，于手术对侧出现迟发硬膜外血肿, 虽经再次手术存活,但有严重神经功能障碍,一例行硬膜外血肿清除后意识转清楚,二天后突然呼吸停止脑疝死亡, 尸解证实为后颅凹迟发性硬膜外血肿,教训深刻.?
2．结 果 ?
根据Glasgow结果评分（GOS）分级，恢复良好108例，轻残26例，重残14例，死亡5例(死亡率3.2％)。 ?
3．讨 论?
迟发性颅内血肿是一个影像学概念，是指颅脑损伤后，首次CT扫描未发现血肿，经过一段时间后重复CT扫描、手术、尸解发现的血肿，或在首次头颅CT检查证实有血肿，后其他部位又出现血肿［1］。迟发性血肿可以发生在脑内、硬脑膜外、硬脑膜下等不同部位。由于现代交通事业和建筑行业的快速发展,使交通事故、坠落伤成为颅损伤的主要原因,又由于现在便利的交通和日臻完善的急救网络使绝大多数的患者能够在伤后迅速到达医院就诊完成头颅CT的检查. CT对颅脑损伤的诊断价值虽然较高, 但却只能反应当时的情况.因此迟发性颅内血肿报道也逐渐增多.多认为颅内迟发性血肿病因与发病机制主要存在以下几方面:（1）脑挫伤可能是迟性颅内血肿发生的重要原因。本组153例迟发性血肿有81例在伤后首次CT扫描时显示脑挫伤支持该理论。其机理可能是：外伤导致血管壁损伤，血管破裂出血，血管舒缩功能障碍、局部血管扩张、血细胞渗出逐渐形成迟发性颅内血肿；（2）由于颅脑损伤后颅内压升高，压力填塞效应，对出血源有压迫作用，因此暂时不会形成血肿。以后由于强力脱水、CSF漏、清除颅内血肿以及手术减压等，突然失去填塞效应而造成潜在出血源如原已破损的脑膜血管、静脉窦、蛛网膜颗粒和破裂板障的继续出血而形成迟发性硬膜外血肿，对本组病例大部分不同程度的使用了脱水剂,25例进行了去骨瓣减压手术，提示填塞效应的消失和颅内压的下降是形成迟发性颅内血肿的重要原因之一。（3）凝血因子缺乏或异常而导致全身凝血功能障碍，伤后易加重或继发出血，形成血肿。在伤后1周内是发生迟发性颅内血肿的高峰期，其中以迟发性硬膜外血肿和迟发性脑内血肿最常见,迟发性硬膜下血肿相对少见。?
早期诊断是降低外伤性迟发性颅内血肿致残率和死亡率的关键。我们的体会有：（1）头颅外伤后，对首次CT检查正常或仅有颅骨骨折、脑挫裂伤的患者进行治疗时应注意病情变化，特别是意识的变化。对伤后意识障碍较重，受伤机制为车祸、坠跌等减速性损伤，初次CT检查有脑挫伤、颅骨骨折、颅内已有出血征象的患者，以及对排除严重的合并伤但入院时白细胞总数大于1.5万?L的伤者,应动态复查头颅CT。特别是对入院时时症状较轻患者，出现头痛、恶心、呕吐加重，出现意识障碍或原来意识障碍加深者，应及时复查CT；（2）开颅术中清除颅内血肿后,脑压下降不明显或术中脑压下降后再次升高，应于着力点或对冲部位钻孔探查,术后24小时内常规复查头颅CT，对术后意识障碍无好转或好转后再加重，患者有颅内压增高表现或减压窗张力增高，原有病灶神经系统体征加重或是出现新的体征，应随时复查CT，以明确有无迟发性颅内血肿；（3）入院时应详细了解患者有无血液病史，常规检查凝血功能。对凝血障碍者，若首次CT检查提示有脑挫裂伤灶或颅骨骨折者，应结合临床变化及时复查CT，必要时应行CT动态跟踪［2］。(4)对老年患者由于其生理机能下降，抵抗力低下且存在不同程度脑萎缩，血肿形成有较大的空间。在症状较轻、意识障碍尚不明显时，而实则病情已很重，应常规动态复查头颅CT［3］。 因此, 只有保持高度的警觉、严密细致的临床观察及动态CT监测才能达到早期确诊的目的，应将CT作为临床监测颅脑损伤患者的一个常规手段.早期明确诊断，及时处理是提高救治成功率、降低本病病死率和致残率的关键。?
本病大部分需手术治疗，笔者认为手术指征参考急性颅内血肿的治疗原则较为合理,当合并脑挫伤、脑水肿时，手术指征应适当放宽.一旦有手术指征应尽快行血肿清除术或加去骨瓣减压术［4］。若患者病情突然恶化，出现脑疝情况,则为争取时间甚至可果断放弃复查CT，而急行钻孔探查清除血肿，以获得较好的预后，本组中就有5例患者经此确认并清除迟发血肿后恢复良好。另老年病人外伤性迟发性颅内血肿死亡率较高, 其中迟发性脑内血肿的死亡率为25%～55%，有的文献报告甚至高达44%～70%。死亡的主要原因是没有及时发现迟发性颅内血肿而导致。本组病例4例由于原发脑损伤太重而死亡，一例后颅凹迟发性颅内血肿发现太迟死亡,14例因原发脑损伤太重，有较重神经功能障碍,其余病例均因及时发现手术恢复良好。??
参考文献?
［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.第2版. 武汉:湖北科技出版社.2005.445.?
［2］ 黄建荣 对冲性脑挫裂伤CT复查时机及对预后的影响［J］，中国临床神经外科杂志2008.13.8?
［3］ 程谦 陈谦学 老年人迟发性外伤性颅内血肿预后因素分析［J］，中国临床神经外科杂志2009.14.10?
［4］ 江基尧,朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学［M］.上海:上海科技文献出版社，2004.115.