【摘要】目的：探讨电视腹腔镜手术与开腹手术治疗输卵管妊娠破裂的临床效果。方法：选择常州市妇幼保健院2011年1月至12月，因输卵管妊娠破裂行患侧输卵管切除的54例患者。根据不同的手术方式进行分组，电视腹腔镜手术（A组）12例，开腹手术（B组）42例，比较两组术中出血量、手术时间、住院时间、术后血HCG恢复正常的时间及并发症发生的情况。结果：2组患者均一次性手术成功。（1）AB两组术中平均出血量比较，差异有统计学意义（P0.05）。（4）两组均无并发症发生。结论：电视腹腔镜患侧输卵管切除术治疗输卵管妊娠破裂疗效确切，且损伤较开腹手术小。
【关键词】输卵管妊娠；破裂；腹腔镜
异位妊娠是（EP）妇科急腹症之一，占妊娠导致孕妇死亡的10%【1】，2000年美国异位妊娠患者达75000例，约占妊娠总数的2%,较过去25年增长了6倍【2】。我国各地报道的EP发生率均呈增长趋势，异位妊娠常见部位是输卵管，占95%左右，输卵管妊娠破裂是导致急诊的主要原因，手术是治疗的唯一方法，其中腹腔镜手术优势明显，现对常州市妇幼保健院2011年1月至12月期间经手术治疗输卵管妊娠破裂的54例患者进行回顾性分析。报道如下：
1资料和方法
1.1临床资料
1.1.1一般资料：2011年1月至12月，常州市妇幼保健院共收治输卵管妊娠破裂患者54例，均采用手术治疗，年龄20~41岁，平均30.5岁；其中两例为第1次妊娠，1例为前置异位妊娠史。54例均有停经史，停经5-11周，手术前均有明显的腹痛，其中10例保守治疗失败转手术治疗，4例发生失血性休克。（一般资料要将两组情况进行比较，A组的年龄，B组的年龄等）
1.1.2阴道彩色多普勒超声检查情况：54例患者均经阴道彩色多普勒超声（彩超）检查确诊，54例患者均有大量的盆腹腔积液，10例患者彩色多普勒输卵管处可见孕囊；44例患者彩色多普勒附件可见混合性低回声或囊状结构，包块直径均大于5cm；宫内及宫颈管未探及妊娠物，44例患者均进行后穹窿穿刺术，抽出不凝血确诊。
1.1.3病例分组及术前情况：54例患者根据术式不同分为两组，其中电视腹腔镜下患侧输卵管切除术（A组）12例，开腹患侧输卵管切除术（B组）42例，两组患者术前资料具有可比性（P>0.05），入院时检测46例患者血HCG水平与正常妊娠相应的孕周水平基本符合，8例患者血HCG水平低于正常妊娠相应的孕周水平，两组患者血HCG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1：
1.2 输卵管妊娠破裂的诊断标准【3】
1.2.1临床特征：本次有停经史，有或无腹痛及阴道出血，血HCG水平不同程度升高。
1.2.2彩超检查：以术前阴道彩超检查作为诊断输卵管异位妊娠妊娠破裂主要的手段，彩超检查可见：（1）宫内及宫颈管未探及妊娠物（2）附件可见混合性包块或孕囊，有或无胚芽及胎心搏动（3）盆腹腔大量积液。
1.2.3后穹窿穿刺术：除彩超见胚芽及胎心搏动，其余患者均经阴道后穹窿穿刺术，抽出不凝血确诊。
1.2.4术中确诊：手术中进一步确诊输卵管破裂及出血量。输卵管可见有紫蓝色破裂口，有或无活动性出血，内见胚胎组织及血块，术后手术切除的标本均送病理检查。
1.3 方法
1.3.1术前评估：根据术前患者疼痛及生命体征是否平稳，有无失血性休克，阴道彩超探及病灶大小以及有无盆腹腔大量出血，血HCG水平等指标进行综合评估。
1.3.2手术方法：（1）开腹患侧输卵管切除术：硬膜外麻醉成功后，常规碘酒消毒后，铺无菌手术单。取下腹正中纵切口长约8cm，逐层开腹，妥善止血，顺利进入腹腔，探查见：腹腔内有大量游离血液及凝血块，提出患侧输卵管，两把血管钳自输卵管伞端起钳夹输卵管系膜、输卵管峡部，自两把输卵管间剪断，7号丝线8字缝扎近心端，并用7号丝线结扎以加固，查无渗血。清理腹腔，清点纱布无误后，逐层关腹，将切除标本送病理。（2）电视腹腔镜下患侧输卵管切除术：全身麻醉成功后，常规碘酒消毒后，铺无菌手术单。穿刺顺利 co2压力 120 mmHg co2用量 130 L，Troca位置 1 2 3 4大小 1.0 cm 1.0 cm 0.5 cm ，腹腔镜下所见同上，洗净积血，钳夹患侧输卵管，暴露系膜，电凝切断，将标本置于标本袋取出。冲洗腹腔，清亮，退镜，将切除标本送病理。
1.3.3适应症：A组术式出血量少于2000ml，生命体征平稳，无失血性休克，无严重盆腔粘连，无麻醉禁忌；B组适用于所有的病例。
1.3.4测量术中出血量方法：采用容积法。
1.3.5随防：术后每周复查一次血HCG水平直至首次月经复潮为止；术后3个月复查阴道彩超，观察子宫前壁肌层恢复情况，并指导术后避孕方法。
1.4 统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计学处理，数据以x±s表示，两组间均数比较采用方差分析，组间均数两两比较采用t检验。
2结果
本组患者均在术中确诊为输卵管妊娠破裂并经术后切除标本病理检查证实。
2.1术中出血量 术中出血量A组为（15±2）ml，B组为（30±5）ml，AB两组术中平均出血量比较，差异有统计学意义（P0.05）。术后血HCG恢复正常的时间A组为（2.9±1.0）w，B组为（2.7±1.0）w，两组差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4并发症的发生情况两组无一例术中或术后并发症发生。见表2。
表2：
3讨论
输卵管妊娠破裂是妇科常见的急腹症，手术是治疗的唯一方法。本研究中，54例患者12例采用电视腹腔镜下患侧输卵管切除术，取得了良好的疗效。
3.1经电视腹腔镜手术治疗输卵管妊娠破裂的可行性和安全性A组患者均符合生命体征平稳、未出现失血性休克，估计出血量小于2000ml，经济条件允许的情况，自愿行腹腔镜手术，手术过程顺利，无一例中转开腹，无一例术中、术后并发症，当然，腹腔出血量增多时增加了手术麻醉的风险。
3.2经电视腹腔镜手术治疗输卵管妊娠破裂的优势腹腔镜手术被认为当今输卵管妊娠手术治疗的最佳方法【4】。
1）微创：不开腹，不干扰腹腔，故损伤小，恢复快。2）手术视野开阔清晰：首先，腹腔镜下病灶视野被放大数倍，更易清除掉绒毛及血块，更少损伤正常输卵管组织，所以更适宜于未孕育患者。其次，易于发现盆腔内其他细小病灶，如卵巢囊肿、子宫小肌瘤、盆腔子宫内膜异位灶，术中一并处理。3）输卵管妊娠的发生与输卵管慢性炎症、粘连、狭窄、功能异常有关，腹腔镜手术在密封的盆腔中进行操作，避免了脏器在空气中的暴露及手套、纱布对组织的损伤，减少了输卵管周围粘连的发生，保证了输卵管畅通。4）疗效确切：A组病例均一次性治愈，治疗周期短，无一例中转开腹，平均住院时间4天，血HCG恢复正常3周，但手术要求患者生命体征平稳、腹腔出血量及血液供应情况等限制，且需要一定的技术和设备，因而具有局限性。
3.3禁忌症对于出血性休克型输卵管妊娠破裂血压低于60/30mmHg,腹腔内出血量超过2000ml或血源不足、合并严重、盆腔粘连或存在其他麻醉禁忌症者，暂不主张行腹腔镜手术。所以开腹手术对于以上情况仍为唯一术式。
综合上述，经电视腹腔镜手术治疗输卵管妊娠破裂具有操作简单、微创、疗效确切、手术时间短、术中出血量少，手术视野大、清晰、避免炎性暴露、一次性治愈等优点，但它具有一定的局限性，开腹手术能弥补这种局限，所以开腹手术仍为治疗输卵管妊娠破裂的主要术式。具体的术式根据患者的临床表现、彩超结果、患者意愿、经济条件、医生腹腔镜手术的经验等进行个体化选择。
参考文献
［1］C.Chandrasekhar.Ectopic pregnancy: Apictorial review ［J］. ClinImag, 2008,32:468_-473
［2］Carr RJ,Evans P Ecpotic pregnancy ［J］.Prim Care, 2000,27:169-183
［3］乐杰，妇产科学［M］.第七版，北京：人民卫生出版社2008,109。
［4］ 袁耀锷，盛丹菁，妇产科学新理论和新技术［M］.上海：上海科技教育出版社，1996,89:18.