新型农村合作医疗制度经过多年试点运行，有效地促进了农村医疗水平的提高，看病就医率有所上升，医疗负担有所减轻，农民因病致贫、因病返贫的情况有所缓解，新型农村合作医疗制度进而受到群众的拥护和支持。近年来，笔者参与新型农村合作医疗资金跟踪审计调查时发现，该项制度在推行和试点中存在一些筹集与管理上的问题，为此，谈点体会、对策和建议，以促进合作医疗制度的可持续发展。
一、当前新型农村合作医疗筹集和管理存在的主要问题
1.筹资机制不够完善。一是农户参合积极性亟待进一步提高。城乡二元经济结构的存在，多数农村地区经济不够发达，农民的收入普遍较低，对潜在的医疗风险缺乏足够认识，加上农民对自身健康难以预期心理，致使农民不太愿意加强合作医疗。二是行政管理的筹资方式亟待改变。新型农村合作医疗筹资每年收费各级政府都会下达新农合的参合率指标，县、乡、村普遍采取签订责任书的形式，与相关人员的工作实绩考核挂钩，以此促使基层干部参与合作医疗的组织发动和实施。为完成缴费任务，参合率不受影响，存在乡村干部先行垫付，挪用村委会代管资金垫缴，借款代缴等情况。随着参合资金逐年递增，至今人均达50元，乡、村基层干部收缴工作难度增大，这种行政措施提高的参合率容易受到宏观政策变化、领导人变更、地方中心工作调整的影响，随意性较大，且被垫支参合费用的农民容易忽视参合后的权利，同时，也影响新农合的健康持续发展。三是收缴参合费时间点不合理。每年11、12月是各级政府部门对新农合参合资金收缴进行宣传发动和实施的重要时期，然而，这个时间正逢农村主要劳动力外出打工，增加参合费的收缴难度。
2.大病统筹的原则忽视了大部分人基本医疗保障的需要。目前，新型农村合作医疗资金管理制度主张保“大病”与“住院”，轻“小病”与“门诊”，带来了“鼓励生病、生大病、鼓励住院、高消费”等负面影响，造成医疗费支出的急剧上升，浪费新农村合作医疗基金，忽视了大部分人的小病防治和保障的需要。
3.基金管理不够完善。一是借用新农合医疗证及其相关证件来编造假住院手续，以患者名义更换处方并大肆虚开药费等患者与医疗机构合谋套取资金的事情时有发生，暴露出资金管理的体制漏洞，这些现象严重地侵蚀着新农村合作医疗基金。二是定点医疗机构监管不完善，不合理的医疗行为浪费基金。定点医疗机构的确立没有引入竞争的机制，容易发生新农村合作医疗药品品种功效过于陈旧、起付线过高等情况，定点医院药价虚高，再加上乱检查、大处方等，使参合农民通过报销所获补偿被虚高的药价和不合理的费用所抵消，侵蚀参合农民的利益，给新农合基金带来安全隐患。
4.统筹层次偏低，影响制度的有效运行。目前农民进入的新农合医疗保障体系，统筹层次主要是仅限于市、县一级，致使跨区域之间就医、就诊困难重重，既限制了人们的就医选择权，又不同程度地增加了医疗成本。
二、存在问题的主要成因
笔者认为上述问题的产生主要是有以下原因造成的：
一是农民对潜在的医疗风险缺乏足够认识。多数农村地区经济不够发达，大部分农民只能维持基本生活，健康的保障可能是一种奢侈。新型农村合作医疗制度的推行，农民希望有新农合，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，致使农民缴费参合意愿不强。
二是参合率任务指标催生垫付垫缴现象。新型农村合作医疗筹资建立在农民自愿的原则上，一年一收费，收取“新农合”参合资金，要村干部挨家挨户的去催收，由于参合对象为农村户口群体，涉及人员众多，居住分散，有的农户由于家庭困难一时拿不出现钱缴纳农合费用，还有相当部分农民长年在外打工，多年不回家，村干部为了确保完成参合率任务指标，采取“先代垫缴后收回”的方式，导致参合率不真实。
三是医疗机构缺乏监控，没有形成有效的监管机制。医疗机构缺乏监控，没有形成有效的监管机制，医院和医生容易受利益的驱动，促使诱导需求，提供过度的医疗服务，导致不合理的检查、用药、治疗等支出，并且存在虚报住院总费用、把非报销药品串换为可报销药品、伪造虚假住院病历、挂床住院、分次和重复住院、超范围用药等弄虚作假骗取合作医疗基金现象的发生，使农民切身利益缺乏保障，医疗费用出现不合理增长。
四是疏于对小病的防治和保障。相对而言，患大病的概率相对较低，对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，如果只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保障，有悖“满足最大多数人的最大利益”，诱发农民“小病大医”，造成医疗费支出的急剧上升，浪费新农村合作医疗基金。
五是农村富余劳动力的频繁跨区流动，跨区域之间就医、就诊难，揭示了新农合统筹层次低。有的医疗机构为保证其利益最大化，在各自的医疗“势力范围”内，往往会借制度之名千方百计将患者禁锢在自己的范围之内。在新农合医疗制度试点运行的初期，统筹层次低一些有利于管理和操作，但随着制度的日渐成熟与完善，过低的统筹层次必将成为新制度发展的障碍，也会导致基金的积累量小，抗风险能力弱。
三、解决当前新型农村合作医疗制度存在问题的策略
由于上述问题的存在，势必会影响新型农村合作医疗资金的使用效益和社会效益。如何积极有效地使用有限的资金，对于促进新型农村合作医疗资金的安全运行、项目落实到位等方面具有十分重要的意见，对此笔者建议：
1.加大宣传。农民充分了解新型农村合作医疗政策，各级政府、相关职能部门要在深入了解和分析农民的认识、疑虑和意见的基础上，充分利用各种形式广泛宣传新型农村合作医疗政策，提高广大农民群众的健康和风险共担意识。乡、村一级干部的宣传范围情况尤其重要，因为他们直接与农民打交道，与农民接触最多，了解农民所思所想，宣传中做到对症下药，才能收到更好的效果。
2.要研究制定较为科学的筹资机制。科学的筹资机制要结合农村实际，在坚持原则的基础上，灵活机动变通执行，减少耗费大量的人力、物力和财力，节约行政成本，减轻各乡镇政府和村干部每年在收集筹集资金过程中的压力。一是更改收取参合资金时间。把在第四季度收取改在春节前后一个月时间来收取，避开外出打工期和经济困难期。二是从种粮综合补贴等资金中代缴。对主劳动力外出或家庭困难和一时交不起参合资金的农民，经农民家庭成员同意后签字，委托财政从种粮补贴等资金中代交。三是改突击收取为长年收取。每个乡镇可以在赶墟日或重大节日，到公众场合设点收取下年度参合资金，有条件的家庭可以一次交纳多年的参合资金。四是从补偿款中扣交。部分因病住院得到补偿的家庭，经本人同意签字后在兑付窗口从补偿款中扣交下年度参合资金。
3.健全制度，加强基金监管，广开筹资渠道。一是要加强新型农村合作医疗基金的管理和监督，有关部门应尽快出台更加完善的基金管理办法，形成统一的制度规范和操作流程，做到有章可循，有据可依，对事关国计民生的基金实施“高压传输”。二是建立新农合基金跟踪问效制度。建立省、市、县、乡镇资金管理平台，设立新型农村医疗保险基金专户，专账管理，专户核算，确保资金专款专用，明确资金专门监督机构，对资金实行全过程跟踪检查，确保规范运行，安全使用，防止贪污、挪用、截留、虚报冒领新农合资金等问题的发生；三是建立财务公开制度。对新农合资金管理使用情况进行张榜公布，接受群众监督，切实保障群众的知情权和监督权，维护社会稳定。四是扩大资金来源，广开筹资渠道。适当加大政府的投资比重，同时充分发挥商业保险、发行彩票和有关慈善组织的作用来募集资金，增加新型农村合作医疗基金。
4.调整补偿模式，提高补偿比例。积极创造条件让参合农民在自主选择定点医疗机构就医，就医时尽可能采取由医疗机构先垫付费用，现场结报医疗费用，然后定期到新农村合作医疗经办机构兑付的办法。鉴于当前农村居民就医主要还是以非住院的疾病和慢性病为主，在筹资额度增加的情况下，将慢性病门诊医疗费用起付钱、补偿比例、封顶线等采取“住院补偿+门诊大额费用补偿”的模式，调整补偿方案，适当加大小病和慢性病的补偿额度，以提高农民获益程度，同时，对农村五保户和低保户的住院、门诊、慢性病补偿均不设起付钱（即零起付线）；设立大病救助基金，对于恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病和器官移植等特殊疾病增加补助额度。这样不仅补偿了住院的医疗费用，同时对某些重大疾病或慢性病的非住院治疗费用也给予一定的补偿，超过封顶线的部分用大病救助金按照规定给予补助。
5.加快建立农村合作医疗保险体系。应采取完善各项制度、健全服务网络、医疗保障体制建设应纳入一体化发展，农民的健康保障体制可以向城镇过渡，直至结合，在发展和完善现行合作医疗制度的基础上，逐步向医疗保险制度过渡。随着社会、经济的发展和工作的深入，再全面建立农村社会保障体系，最终实现统一标准的全国范围的社会保障，将新农合基金、医保基金、社保基金等社会保障范筹的各种基金统一起来，解决好其中的利益冲突问题，实现社会保障制度“一证（卡）通”全国联网，只要参保人员手持“一证（卡）通”，到哪个地方就医就业都能管用，才能真正得到广大群众的真心拥护，真正实现社会保障体制便民、利民的民生保障作用。
（作者单位：宁都县审计局）