[摘要] 当今的医疗市场正在面临着提高医疗质量的需求。而现行的个体病人由各自的医师负责的这种医师管理模式已经不合时宜，更不利于提高医疗质量。本文在医师管理基础架构方面提出如果要在医疗质量和医疗保健服务方面取得显著改进，必需建立更先进的医师质量管理基础架构。即通过建立医师领导层；在医疗方面和诊疗过程上，对负责质量的医师领导提供更有力的支持；建立有组织的，以病房为基础的医疗团队；持续性地制定可靠和有效的绩效考核标准；还有通过这些措施的实施，创建从医院到医师领导人的完整的、不间断的责任体系等措施，促进提高医疗质量。
[关键词] 医疗服务； 医院； 医师； 医疗质量； 结果评估
[中图分类号] R197.322 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-167-01
A Physician Management Infrastructure
Zhu Guangling translate
(The Third Center Hospital of Tianjin, Tianjin, 300170)
[Abstract] The health market is responding to the need to improve the quality of care. Health care leaders are now held accountable for hospital and health system outcomes1 and this is appropriate. Patient outcomes are determined by the performance of multiple clinicians and the context in which care is delivered. To improve quality of care, physicians, nurses, and managers, each with their distinct knowledge and frames of reference, must collaborate.
[Key words] Medical service；Hospital; Physicians; Quality of health care; Assessment of results
当今的医疗市场正在面临着提高医疗质量的需求。医院和卫生机构的治疗效果现在由医疗保健机构的领导人来负责，这一改变是正确的。病人最后的治疗效果取决于多位临床医师所做的治疗处理和当时提供护理的具体情况。因此，为了提高医疗质量，每一位彼此具有不同的知识和相关背景的医师、护士和管理人员，必须相互通力合作。
但是随着质量改进(QI)工作的开展，有关患者治疗效果得到改善的经验性实证却非常少。造成较少改进的原因之一是，负责质量改进工作的医生参与度不够，因而抑制了干预措施的成功制定和推行。
虽然医师能够为质量改进工作(QI)带来独特的技能和视角，但他们的介入却很少。阻碍医师介入的障碍之一是发展不健全的医师管理基础架构。通常情况下，围绕着治疗个体患者的医师，医院具有一个一成不变的医师管理架构。医师被授予能够接收患者和监督患者治疗过程的特权，并且医院能够依次提供护理、医疗技术、辅助人员和宾馆服务等。医务人员通常是由医疗执行委员会组织起来，其中经常会包括一位首席医疗官。大部分医师也可能是自愿地在医院委员会中任职(如,质量或药事和治疗管理委员会)。然而，在这个委员会结构之外，每位医师又通常具有自主权，提供和监测对个体患者的治疗。在门诊也需要设置医师管理基础架构，来建立和管理医疗之家并加入可信赖的保健机构，监控和提高医疗质量。
要提高医疗质量，公共卫生机构要对个体病人的健康状况和患者人群进行管理。这就需要一个基础的架构来设计干预措施、制定绩效考核标准、监督执行效果、执行干预措施和监测它们所带来的影响。医师的学识和他们因人而异的对病人治疗的认知程度，使他们在评估干预措施是否基于实证，是否可行，和是否达到患者各种情况变化的要求上起到了关键性的作用；在保证评估措施是否健全、富有科学性，和是否具有较低风险以及是否能在医务人员当中获得有力的支持上，起到了关键性的作用。简而言之，为进行循证管理以及循证医疗的实践，必需要有医师参与到领导层。当前，质量改进的工作主要依靠院务主任和护士，而医师担当着一个外围的、自愿者的角色，这种做法经常受到质疑。医师应该帮助引领医疗质量的改善，但目前，医师们把应该投入在质量改进项目上的时间都花在了创造业务收入上。
在医师基础架构上，做到五个转变就能够真正提高质量和提高对患者群体的管理能力，即：建立医师领导层；在医疗方面和诊疗过程上，对负责质量的医师领导提供更有力的支持；建立有组织的，以病房为基础的医疗团队；持续性地制定可靠和有效的绩效考核标准；还有通过这些措施的实施，创建从医院到医师领导人的完整的、不间断的责任体系。
医疗卫生业需要医师通过学习专门的适应技能来带领进行质量改进(QI)工作。医师们能够创建一个能提高医疗服务技术并能够进行正规训练的专业团队。医院里的医师质量管理领导层基础结构可以仿照一个已经发展完善的护理管理基础结构来进行创建。在这个护理管理基础结构中，每个患者护理区域都有一位护士长对护士的分配和对这一病房的护理质量负责。这些以护理病房为基础的管理者向科室级的管理者汇报，然后科室级的管理者再向护理部主任汇报。医院可以创建这样一个类似的结构，这样，可以支持医师将他(她)的一部分时间用在改进医疗质量上来。这些医师可以和护理及行政领导共同协作，就像在某些方面正在做的一样，共同领导质量改进工作。
病人的治疗可以纳入以病房为基础的治疗小组。这个治疗区域是提高质量改进工作的微系统。许多以医院为基础的质量改进工作从特护病房、急诊部或者住院医生开始形成，在这里已经配备了一个基于病房级别的医师主任(医师管理级人员)和一个明确的治疗团队。而在医院的其他大部分区域缺少这两个特点。医疗和外科楼层住满了各种不同类别的病人，只要有任何空床，就会收病人入院，由不同科室的医师进行治疗，而没人顾及医疗小组或病种。所以，在大多数医院的病房中，多个医生管理着他们各自收治的病人，从而限制了医生和护士共同工作、制定标准化协议、提高质量，以及如何进行有效沟通或作为一个团队工作的机会。如果提供医疗服务的目的是为了提高对各种疾病的患者(如糖尿病并发抑郁症，心脏衰竭及需要各种外科手术的患者)的医疗质量，并在工作设置和临床医生之间协调进行治疗工作，那么医师管理基础架构的建立就是有必要的，通过诊疗过程或患者人群，帮助制定、实施和评估质量改进工作，并制定对临床医生和患者都具有重要意义的绩效考核标准。这样的管理体系能够帮助创建一个连锁的问责制度，在这个体系中，医疗保健的领导能够让地方医师主任对在他们病房或“诊疗过程”所提供的医疗质量负责。医院和医师的领导层可以建立一个协定，为医师提供一定量的财政和其他支持，作为回报，医师(作为一个跨专业团队的一份子)可以量化地负责提高医疗质量和定期对患者人群产生的治疗效果进行评审。这样的协定是并不多见。
在创建医师管理基础构架中存在几个障碍，首先，最明显的就是经费的提供。医院的经济利润很低或为负利润，并且对它进行投资而取得的货币收益的相当大部分可能转给了投资者。因此，必须对能够提高管理患者人群以及能够改善个体患者的医疗质量的卫生资源进行投入。医疗改革也许为医师经理人的设立增加了紧迫性，并提出了挑战。当医疗改革承诺为价值支付而不是为数量支付时，它将更加注重改进医疗质量和减少费用；而这两者都能从设立医师经理人中受益。当前的医疗改革工作，主要在于降低费用而不是奖励质量，这使得医院对医师经理人进行财政支持变得很困难。从长远来看，提高质量将减少整体的医疗费用。而从短期来说，医院应该一直支持进行医师经理人的设立，直到对高质量医疗的回报得以显现。如果没有对负责质量的医师领导层的支持，患者群体的医疗质量不太可能得到改善。
其次，是作为负责质量管理领导人的医师的能力问题。大多数医师缺乏在质量改进技术上的、完整的培训。医师的领导人员可以是自我选择的，但应该是那些受人尊重的、受过公共卫生和质量改进工作的培训，并能有效地领导变革、具有较高情感与社会智能的临床医师。如果在医院和大的门诊诊所需要更多的医师的管理职位，应该设置和发展基于专业学校/学院或基于专业社团的培训课程。
再次，是医师领导者对其在医务人员中的影响力的认知缺乏。医院和医师经理人拥有比他们实际执行或他们相信自己拥有的大得多的管理医师的权力。通过同行评审，认证，和收治病人特权的授予，医院在管理谁来提供治疗和如何提供治疗方面，拥有实质性的权力。主要是出于可能会降低入院率的担心和缺乏健全的同行审查，医院经常不会行使该权力。
更好的医师管理可以帮助创建更健全的同行评审和认证。当前的个体病人由各自的医师负责的这种医师管理模式已经不合时宜。如果要在医疗质量和医疗保健服务方面得到显著的改进，那就需要一个更先进的医师质量管理基础架构。
（译自JAMA，2011年2月2日，卷305第5期。）