1临床资料 患者男性,81岁,既往高血压、冠心病病史10余年, 1小时前进食呛咳、呕吐后出现左侧剧烈胸痛,濒死感,胸闷,心慌。查体:T38℃,P110次/分,R22次/分,Bp95/60mmHg,心音低钝,左下肺呼吸音低,腹部无压痛。初诊:心肌梗塞,即予止痛剂。查心电图示多导联ST段压低,胸片示左侧肋膈角变钝,心梗三项无异常。营养心肌、补液治疗观察2小时患者胸闷加重,查胸部CT示左侧中量胸腔积液,纵隔少量积气。请胸外科会诊,行食管碘油造影确诊为自发性食管破裂,行胸腔闭式引流术及食管支架植入术,术后半流质饮食,16天后支架滑脱,自胸管引出少许食物残渣,经全胃肠外营养10天后复查食管碘油造影示破裂口已愈合,治愈出院。
2讨论
自发性食管破裂是一种极少见的胸科急症,发病率仅1/6000,病死率却高达25%~100%[1]。呕吐、胸痛、皮下气肿被称为本病三联症,呕吐后出现上述症状者应高度怀疑本病。X线是诊断本病的重要检查方法,可发现纵隔气肿、液气胸。食管碘油造影见造影剂外漏可明确食管裂口位置。因非专科医生对本病认识不足,早期诊断常较困难,误诊率极高[2]。本例因患者有冠心病史,心前区剧烈疼痛,濒死感等症状,接诊医师存在先入为主的思想,忽视了胸痛的主要诱因为进食后呛咳呕吐,胸片未发现纵隔积气是误诊的重要原因。诊断明确后,现主张早期行裂口修补手术[3]。对一般情况差,不适合手术者,可采用保守治疗,充分引流配合空肠造瘘术,经空肠造瘘管注入营养液,具有较静脉营养费用低、促进胃肠蠕动功能恢复等优点[4],但其食管破裂愈合后需二次手术还纳空肠,本例患者及家属即因此原因未接受空肠造瘘,经支架封堵,正常进食16天后食管裂口已基本愈合,支架滑脱后TPN10天即痊愈。
参考文献
[1] 王其彰.食管外科[M]北京:人民卫生出版社,2005:686-692.
[2]Hanyu N, Furukawa Y,Yanaga K.Etiology,diagnosis and treatment of spontaneous esophage -al rupture.Nippon Geka Gakkai Zasshi,2003,104(9):606-610
[3] 王启,刘延风等.自发性食管破裂的早期诊断与治疗[J]中国修复重建外科杂志,2008,22 (9)
[4] 吕俊杰,熊化生,陈其友.自发性食管破裂18例处理分析[J]中国误诊学杂志,2008,8(3)
通讯作者:牟光远