2004年至今，应用切开复位锁钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位患者28例，疗效满意，现报告如下。 资料与方法 本组患者28例，男23例，女5例，年龄20～52岁，平均31.3岁。肩锁关节脱位23例，均为TossyⅢ型，合并锁骨远端骨折5例，全部为新鲜闭合性损伤。损伤原因：均为车祸外伤。症状：患肩疼痛，局部隆起畸形，琴键征阳性，肩外展，上举受限，影像学确诊。手术时间为伤后2～5天。
手术方法：采用患侧肌间沟神经阻滞麻醉，取仰卧位，患侧垫高，自肩峰至锁骨切开皮肤及皮下组织，显露肩锁关节和锁骨远端，清理关节腔，清除破碎的软组织、关节软骨和软骨盘。把与锁骨远端相匹配的肩锁钩钢板的钩紧贴肩峰下缘，插入肩锁关节后方的肩峰下。钢板端置于锁骨上，并利用钢板下压锁骨，使骨折或脱位复位，用直径3.5mm的螺钉将钢板固定于锁骨上，并用骨膜剥离器加以保护。检查脱位复位确实，固定牢靠，修补损伤的肩锁韧带和关节囊，不作修复喙锁韧带，修复斜方肌和三角肌止点，关闭切口。
术后处理：术后前臂吊带悬吊患肢，3天后视疼痛缓解情况进行肩关节功能锻炼，合并骨折者3～4周后酌情锻炼，9个月后视愈合情况取出内固定。
结果
28例均获得随访，时间9～22个月，平均11个月。根据术后患肢关节功能恢复情况，按照肩锁关节脱位评分系统(ASSS)评定［1］：优级26例，良级2例，差级0例。肩锁关节无再脱位。
讨论
肩锁关节脱位可因直接暴力由上部向下冲击肩峰而发生脱位，或间接暴力过度牵引肩关节向下而引起脱位，或上肢贴于胸壁跌倒，肩端或前面或后面撞击地面。损伤轻者，仅有关节头撕裂；重者，肩锁韧带、喙锁韧带等断裂，锁骨外端因斜方肌的作用而向下向内错动，因此肩锁关节部出现畸形移位。肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛骨下沉，结果使肩锁关节的韧带结构破裂，如暴力过大，将会使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨。过大暴力会使喙锁韧带亦断裂。另有一种间接暴力，于倾跌时肩部与肘部均处于90°屈曲位置，此时肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后方传导的暴力可以使肩锁韧带和椽锁韧带破裂。
锁钩钢板固定系统的特点：锁钩钢板根据锁骨远端外形的解剖型设计，贴附性较好；通过滑动加压孔可根据骨折类型决定是否加压；钩部表面光滑，肩关节外展、上举允许肩锁关节有一定微动；锁骨钉板固定和穿过肩峰下的钩端形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续稳定的压力，为喙锁韧带和肩锁韧带愈合提供稳定无张力的环境，有利于韧带和软组织的愈合，同时钢板钩可相对肩峰滑动，保存肩锁关节的运动，其特殊结构解决了治疗肩锁关节全脱位和锁骨远端骨折中稳定性和早期活动难以同时保障的问题［2］。充分体现了动静结合的生物力学固定原理，避免了传统方法的并发症，减少了术后肩部疼痛、活动受限、再脱位的发生。
喙锁韧带的修复：对于新鲜肩锁关节脱位，术中是否修复断裂的喙锁韧带。目前有不同的观点。有认为肩锁关节完全性脱位时喙锁韧带完全断裂，肩锁韧带也同时撕裂，而手术中内固定的作用只是暂时替代喙肩和喙锁韧带以维持其垂直方向的稳定，持久的稳定仍需要修复喙肩和喙锁韧带来提供，尤其是喙锁韧带。而曹前来等认为对伴随于骨折及脱位的喙锁韧带、肩锁韧带损伤不必做特殊的暴露与修复而加重副损伤［3］，在实际操作中也难以进行满意的缝合修复。肖德茂等认为对新鲜肩锁关节脱位的治疗［4］，术中不必强求修复或重建喙锁韧带，在肩锁关节得到解剖复位及牢固固定的基础上仔细修复肩锁韧带，其他损伤组织自然对合靠拢，可经由瘢痕形成而得到修复即可获得优良的效果。陈云苏等采用锁钩钢板固定治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折主张不需要修复喙锁韧带［5］，也不会发生肩锁关节再脱位。叶必谦等认为使用了可靠的锁骨内固定复位后［6］，喙锁韧带修复与否无显著差异。从本组病例中，只对断裂肩锁韧带修复，未对喙锁韧带修复，但术后肩关节功能恢复未受明显影响，亦未发现钢板取出后肩锁关节重脱位或继发性功能障碍等现象。我们认为在过去的内固定中，未能很好地解决短缩喙锁间距问题从而强调了喙锁韧带修复，但喙锁韧带修复并不容易，通常只通过喙锁韧带重建来完成。而锁骨钩钢板固定中，能有效地短缩喙锁间距，增加了断裂喙锁韧带的接触，增加了其愈合机会，而且Urist等对肩锁关节相关韧带进行解剖和生物力学研究时发现，切断喙锁韧带并对锁骨外侧进行牵引时，活动范围并不比完整的对侧大。说明单纯喙锁韧带断裂并不能引起肩锁关节脱位，故并不需刻意行喙锁韧带修复。我们认为对于新鲜的肩锁关节完全脱位，术中充分的复位及满意的固定后，修复撕裂的肩锁韧带及关节囊，而对于喙锁韧带可不一定要强求修复，同样达到满意的治疗效果。而再好的韧带修补如没有瘢痕的形成和修复，也承受不了喙锁韧带所受的张力，故对于断裂的喙锁韧带要让其在无张力状态下对合靠拢才是很重要的。
参考文献
1 张作君,主编.肩部损伤诊疗学［M］.北京:中国中医药出版社,2009:358-358.
2 赵志坚.锁骨钩钢板治疗锁骨骨折和肩锁关节脱位［J］.实用骨科杂志,2003,9(5):416-418.
3 曹前来,张磊,韦飞,等。AO/ASIF锁骨钩钢板在治疗肩锁关节完全脱位及锁骨远端不稳定骨折中应用［J］.中国矫形外科杂志,2004,12:1829-1831.
4 肖德茂,雷树彬,黄炯,等.喙锁间螺钉与钢丝固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位［J］.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(2):114-115.
5 陈云苏,陈峥嵘,姚振均,等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折［J］.中华创伤杂志,2003,19(5):300-302.
6 叶必谦,吴恙.锁骨钩钢板治疗肩锁关节全脱位及不稳定锁骨远端骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(12):828.
7 张作君,主编.肩部损伤诊疗学［M］.北京:中国中医药出版社,2009:544.