【摘要】目的探讨腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠的可行性及安全性。方法 回顾性分析行腹腔镜手术治疗异位妊娠大出血(出血量800一3100ml)89例为研究组，并与同期相同方法治疗的异位妊振(出血0.05)。结论 具备熟练的腹腔镜操作技术对休克型输卵管妊娠及合理输血补液的条件下行腹腔镜手术是安全可行的，手术成功率高，并具有创伤小、恢复快等优点。
【关键词】异位妊娠； 腹腔镜； 休克
异位妊娠是妇科最常见的急腹症，其发病率近年迅速上升。腹腔镜手术已经成为治疗稳定型异位妊娠的主要手段。但是，对于异位妊娠伴有低血容量性休克的患者，由于血液动力学不稳定，目前尚存在一定的争议[1]。2004年1月～ 2011 年10 月在本院行腹腔镜手术治疗异位妊娠856例，现已成功治疗89例休克型异位妊娠患者，效果满意，现分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料2004年1月至2011 年10月，我科采用腹腔镜治疗输卵管妊娠共856 例，年龄19～ 39岁，平均25. 3 岁。输卵管妊娠853 例，其中输卵管妊娠破裂型71 例，流产型840例；卵巢妊娠3例。其中伴有失血性休克且腹腔内出血800 ～ 3 100 ml，平均1 950 ml，有89 例，为研究组。其余767例腹腔内出血＜800为对照组。诊断主要依靠病史、体征、血人绒毛膜促性腺激素（hCG）及盆腔超声检查，失血性休克主要根据患者有无口渴、烦躁、四肢冰冷、虚汗、血压下降、脉搏增快、呼吸急促、血红蛋白下降等症状与体征以及腹腔内出血结果进行判断。
1.2手术方法手术均在气管插管全麻下完成。体位均采用平卧头低足高位，术中严密观察患者血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度和尿量等。取脐轮上缘及两侧下腹3个穿刺点进行手术操作，先行盆腔全面探查，有盆腔积血者，先吸出积血，暴露附件，明确妊娠部位、类型及大小，根据患者有无生育要求及输卵管病损情况决定手术方式。(1)输卵管切除术:不要求再生育或输卵管明显增粗或破裂口大者，在输卵管近宫角处行输卵管及系膜双极电凝后切除或超声刀切除病变输卵管。(2)输卵管开窗取胚术:要求保留生育功能患者行开窗术，于妊娠肿物最突出部位或破裂口用电钩沿输卵管纵形切开2-3cm，清除输卵管内胚胎组织和血块，用吸引头清除残余胚胎组织，并以生理盐水冲洗创面，检查有无出血和有无残留物，如遇出血，用双极电凝止血，3-0可吸收线连续缝合输卵管切口，后病灶近局部注射甲氨喋呤20mg。（3）宫角楔形切除术：适用于输卵管间质部妊娠。宫角周围注射垂体后叶素12u，双极电凝围绕宫角膨大基底部电凝一周，后用超声刀楔形切除宫角、输卵管及系膜，清理宫角妊娠物及血块，并以生理盐水冲洗创面，用2-0可吸收线连续缝合创面。（4）卵巢部分切除术：适用于卵巢妊娠。用电钩行卵巢楔形切除，创面3-0可吸收线连续缝合。
1.3 统计学处理采用X2及t检验。
2结果
2.1治疗效果及术中情况2组患者均成功实施腹腔镜手术治疗，无中转开腹病例，所有病例均经病理证实。其中研究组输卵管妊娠破裂71例，输卵管妊娠流产16例，卵巢妊娠2例。对照组输卵管妊娠流产721例，未破裂未流产45例，卵巢妊娠1例;手术方式:2组输卵管切除术共782例，输卵管切开取胚胎术67例，宫角楔形切除术4例，卵巢部分切除术3例。
2.2术后情况术后排气时间(11.6±1.2)h，术中、术后均无并发症发生，失血＞1000ml者给予输血治疗。休克患者均得到纠正，无一例死亡。所有病例术后恢复好，疼痛轻，无需应用止痛药; 术后6 ～12 h拔除尿管、下床活动，并进普食;术后静脉应用抗生素3d。保留输卵管者，术后第2 天开始复查血β-hCG 直至正常。
2.32组住院时间、手术时间及术中出血量见表1。
表1两组患者术中、术后情况比较
2组病例住院时间、手术时间及术中出血量，差异无统计学意义(P>0.05)
3 讨论
腹腔镜下手术创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短，是治疗异位妊娠的首选手术方式。但伴有失血性休克的异位妊娠患者血液动力学常不稳定，有人认为是腹腔镜手术的禁忌症[2]。但随着腹腔镜操作技术的娴熟、器械的改进及麻醉技术的改善，腹腔镜用于休克型异位妊娠的诊治取得了良好效果[3]。我院对89例休克型异位妊娠的患者，在开放静脉通路抗休克治疗的同时，采用气管插管全麻下行腹腔镜手术，均取得成功，并且没有并发症发生。提示在良好的麻醉及监护下，腹腔镜治疗休克型异位妊娠是安全可行的。因此，对于存在手术指征尤其是病情危重的患者，主张在积极准备抗休克的前提下行急诊腹腔镜手术探查和治疗[4]。
休克型异位妊娠的腹腔镜手术应注意以下几点：有效补充血容量，熟练的麻醉技术，良好的监护条件，术者必须有丰富的腹腔镜手术经验及手术操作技巧，本两组术中均采用气管插管全身麻醉，术中严密监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等指标，重点是维持循环功能稳定，保持心肌供氧和耗氧平衡；手术中采取头低位时，要防止因体位改变导致呼吸困难等情况发生。其次是术中应尽快找到出血点，决定手术方式，并进行有效止血。休克型异位妊娠患者腹腔出血多，又多属急症手术，肠道准备不充分、术中肠管胀气均影响手术操作，因此术中操作应仔细，密切配合，防止脏器损伤，尽量缩短手术时间。最后，术后应严密监测患者生命体征，观察术后是否有出血及内脏损伤等并发症发生。有报道[5]，腹腔镜手术并发症发生率为1.8％～3.0％，中转开腹率为0.3％～1.6％，与手术难度有关。本文2组患者腹腔镜手术成功率100%，无术时及术后并发症发生。笔者体会:(1)快速有效的纠正低血容量及休克状态;(2)娴熟的全麻技术和具备先进心电监护设备，以保证手术的安全;(3)手术由有丰富腔镜经验的医师主刀，助手配合默契，能在短时间内快速准确入腹，置镜，止血;(4)术中快速清理盆腹腔积血后迅速控制出血。手术方式以输卵管切除为主；(5)术前必须检查器械设备，保证充气、照明、冲吸各个环节完好无误，使气腹满意，视野清晰，操作方便; (6)做好随时开腹手术的准备。
我们认为有条件的医疗机构，在良好的腹腔镜技术培训和积极有效的抗休克前提下，腹腔镜手术是治疗休克型异位妊娠的首选方法，它具有出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、术后妊娠率高等优点，值得推广应用。
参考文献
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[5]冷金花，郎景和，黄荣丽，等.腹腔镜手术并发34例分析[J].中华妇产科杂志，2001.36(3)：146～149．