【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0329－01 【摘要】本文主要论述了结直肠外科手术肠道准备，分析了手术前肠道饮食状况及药物应用，并提出了手术前一些准备方法，希望能给予相关专业读者借鉴。
【关键词】结直肠外科手术 护理 术前肠道准备
引言
自20世纪70年代就有了肠道手术的术前肠道准备的概念 。其目的是便于手术中操作及减少手术后并发症，如吻合口裂开 腹腔内及切口感染。手术中大肠内容物的存在与术后肠吻合瘘密切相关，且富含细菌的大肠内容物的污染是结直肠外科术后感染的重要原因。故肠道准备是结直肠外科手术前准备的必要环节和手术成功的关键之一。 近来也有学者认为，传统的肠道准备在一定程度上影响了结直肠外科择期手术患者的内环境，并加重了患者的经济和精神负担 ，针对如何有效地克服传统肠道准备的不足，且不增加手术风险， 促进患者术后快速康复的问题。国内外学者进行了大量研究，现就相关结直肠外科术前肠道准备的研究进展综述如下。?
1 手术前饮食及营养状况
1.1 营养状况评估及调整: 营养支持可以改善结直肠外科手术治疗的效果，所以在门诊部由护士进行术前营养状况评估，并依此在手术前进行调整以改善术前营养状况是重要可行的。
1.2 饮食控制:传统做法是术前2-3d给予半流质饮食，术前1d进流质饮或禁食。术前3d 开始限制饮食, 会造成各种营养素及能量的摄入不足, 影响组织修复和创口愈合; 机体的饥饿状态导致肠黏膜萎缩 、黏膜屏障功能损害 ，增加了肠道细菌移位的发生率，容易导致腹腔内感染。多种因素使患者的手术耐受性下降。目前提倡的做法是手术前3d普通饮食，术前1d进易消化饮食，不会产生饥饿感 ，患者的依从性好，肠道清洁也能达到满意效果 。有关学者做过饮食控制与肠道清洁度关系的调查研究 。认为饮食影响不大，无需控制饮食，但需服足量泻药4另术前饮食中应予高蛋白 、高热量 、高维生素、易于消化的少渣饮食，对有不完全性肠梗阻的患者，给予流质饮食静脉补液，必要时静脉输入白蛋白、血浆、纠正体液失衡和补充营养，增强手术耐受力。
1.3 肠内营养:用手术前3d口服能全素代替传统流质饮食进行术前肠道准备，能保证肠道清洁度， 改善患者营养状态，减术后并发症 ，采用肠内免疫营养剂作结直肠外科手术前准备可改善患者免疫功能，保证肠道良好的清洁度。并能加快术后肠功能恢复时间， 手术后并发症少 ，其中肠内营养制剂 ，如能全素 、瑞素 、安素等营养完全均衡的肠内营养支持配方，不含乳糖，避免部分患者由乳糖引起腹泻，味道可口 ，易被患者接受，食用后肠道内无食物残渣，不仅有清洁肠道的作用，而且能提供患者每天所需热量和各种素 ，较静脉营养支持能更好地改善患者营养状况及免疫功能。?
2 抗菌药物的应用
世界上第一次报道使用抗生素预防大肠手术术后感染是在70年前。目前，腹腔内及切口等处术后感染等并发症仍然是大肠手术后常见问题之一。发生率可高达26%,而就如何正确预防性使用抗生素仍存争议。
成功的口服抗生素肠道准备应该以有效的MBP为前提。 目前，部分术前准备阶段转到门诊完成，导致了口服抗生素使用减少 ，但仍然对预防大肠手术后患者手术部位感染发挥着作用。 然而，手术前口服非吸收性抗生素会导致艰难梭菌的感染率增加，可能是该类抗生素影响了肠道正常菌群环境 。故不推荐在术前用非吸收的抗生素，另有一种观点认为连续数日口服抗生素不但达不到最佳效果 。还易引起肠道真菌过度繁殖而增加并发症 ，肠道准备的目的在于减少肠内细菌数， 防止可能发生污染后引起的感染 ，可吸收抗生素多在上消化道被吸收 ，到达大量细菌存在的大肠时浓度已经很低，。因而达不到预期的效果， 联合使用抗生素的效果优于单纯使用不吸收抗生素，现代抗生素预防感染的原则强调，手术前2h静脉注射，保证手术时切口渗出的血液和组织液中有较高的浓度，才能达到最佳效果。?
3 手术前清洁肠道
清洁肠道即对肠道细菌和食物残渣的清洁，是一种机械性肠道准备 mechanical bowel preparation MBP 。主要包括清洁灌肠法和通过口服导泻药进行的全肠道清洁法。
3.1 清洁灌肠法:传统的清洁灌肠方法是使用灌肠筒及一次性肛管 ，使直肠结肠处于同一平面上，液体一部分进入直肠 ，一部分进入结肠， 当灌肠液使直肠内压力升高 ，通过神经反射产生便意肛门外扩约肌舒张 。使灌肠液外流，多数患者被迫中途停止而排便，结肠内粪便未被完全软化排出。而多次重复操作易引起肠道黏膜损伤，引起肛管水肿，灌肠液外流易污染衣服被单，给患者带来不适，损害患者自尊，使患者产生焦虑、恐惧心理，引起术前睡眠障碍。最重要的是，可能使癌细胞有脱落种植转移的机会。医务人员提出了应用一次性输液器和一次性吸痰管的改良灌肠方法。 使结肠位置低于直肠通过调节插入肛管深度和灌肠液压力及患者体位变化， 使灌肠液充盈整个结肠肠腔，充分软化了结肠粪便，减少对直肠的直接刺激，避免过早产生便意。
3.2 改进的全肠道清洁法:全肠道清洁法常用口服泻药 ，在临床上已经基本代替了传统的灌肠法，可减轻反复，多次插入肛管所致直肠黏膜的损伤引起出血，以及肛门括约肌疼痛 ，特别是对有肛门疾患的患者， 可减轻患者的不适和恐惧心理。 提高了工作效率，临床上广泛用于无并发症及水电解质紊乱，手术前化验检查无异常者。但用口服给药法肠道准备代替清洁灌肠也存在不少缺陷，如口服药物有不良反应且口感不佳，中草药配置繁琐等。常用的口服泻剂全肠道清洁法主要有如下几种；
（1）口服甘露醇 甘露醇是高渗脱水剂，造成渗透性腹泻。
（2）硫酸镁口服液 硫酸镁是一种渗透性导泻药，刺激性小，简便易行 。
（3）磷酸钠口服液 磷酸钠口服液也属于渗透性导泻药，口感好 临床上有良好的依从性和肠道清洁效果。
（4）一般电解质溶液 1973年Hewitt等提出用电解质全胃肠道灌洗液行手术前肠道准备。现广泛用于临床 ，但部分吸收的电解质溶液会增加心脏前负荷或引起水钠潴留，大量口服电解质溶液可能诱发或加重肠梗阻，故心肾功能不全有肠梗阻迹象者不宜采用此法。
（5）聚乙二醇 PEG PEG是一种非吸收性 、非分泌性、等渗的口服肠道清洗液 。
（6）中药口服给药法 包括( a)番泻叶, 一种临床常用的缓泻药 其主要成分有蒽醌甙。（b）蓖麻油, 其本身没有直接的致泻作用, 主要在小肠上部被脂肪水解, 释放一种蓖麻醇酸再刺激肠道平滑肌 ,抑制水和电解质的吸收, 从而发挥泻下作用, 中药煎剂 ,如大黄制剂 、芒硝制剂。 此外 ，还有三承气汤冲剂，胃肠复原汤等。
（7）其他 药物导泻配合使用胃肠动力药可明显减少肠道准备所需的饮水量，效果更佳，腹饱胀的发生率低 ，但腹痛的发生率高 ，常用的胃肠动力药有西沙比利、比沙可定、甲氧氯普胺、 多潘立酮等。
尽管已有文献表明，手术前机械性肠道准备相对于无机械性肠道准备者的确有些不良反应，影响了患者术后的生活质量 。尤其是选择性结直肠外科手术前的肠道准备似乎可以废弃 。但事实上未能根本性改变既有的临床实践行为。手术前机械性肠道准备仍为许多国家及国际组织所承认和接受。?
4 结束语
目前临床应用的多种肠道准备方法虽能满足基本的临床要求。但各有利弊，达不到最理想的效果。 这就要求我们具体分析个体的特殊性， 选择适合于该患者的最佳个体化方案 。近年来，根据拟定的具体肠道准备方案 。为手术前1d开始，即a手术前1d禁食，补液共计2000ml, 静脉使用抗生素术。B手术前12h禁饮，不进行口服洗肠和机械灌肠， 即no MBP此方案已安全实施100例 但尚需在国内开展严格设计的大样本多中心随机对照试验加以验证 。总之， 我们需要寻求一种安全，快速 、高效、 依从性好，同时兼顾患者的经济和精神负担的术前准备方式， 保障患者的医疗安全。
参 考 文 献?
［1］ 尹忠元.李凤辉.苏国兵. 肠道准备的研究进展［J］ . 护理学杂志.外科版 2007 22 16 80 81.?
［2］ 王宇男 王铁岩. 肠内营养在结直肠癌术前肠道准备中的应用［J］. 齐齐哈尔医学院学报 2006 27 2 137 139.?
［3］ 柏基香 房金芳 朱亚君. 大肠癌术前肠道准备的现状与进展［J］. 实用临床医药杂志 2005 9 2 71 73.?
作者单位：550002 贵州省人民医院