【摘要】目的 总结分析颅内静脉血栓形成的临床表现、影像学特征及治疗方法,为该疾病的诊断和治疗提供参考。方法 对自2010年7月至2011年6月我院神经内科收治的16例颅内静脉血栓形成患者的临床表现、实验室资料、影像学特征、治疗经过及预后进行回顾性分析。结果 13例患者临床表现为非特异性的头痛,其次为呕吐、肢体偏瘫、脑膜刺激征、抽搐等。确诊前有3例曾分别诊断为脑出血、蛛网膜下腔出血。16例患者均行头颅CT和(或)MRI,9例行MRV检查,1例行DSA,明确诊断为静脉血栓形成者14例。所有患者均行降颅压治疗,15例患者进行抗凝/抗血小板治疗,14例好转,1例加重。结论 颅内静脉血栓形成临床表现缺乏特异性,误诊率高,确诊有赖于影像学检查,早期抗凝治疗是一种安全有效的方法。
【关键词】颅内静脉窦；血栓形成；动脉法溶栓；介入治疗
颅内静脉血栓形成(Cerebral venous thromboses CVT)作为脑血管病的一种特殊类型,无论在发病机制还是在影像学表现上都不同于动脉系统血栓。长期以来人们认为脑静脉血栓性闭塞性疾病少见,但随着影像学的发展和近年来报道病例的逐渐增多,对于颅内静脉血栓的认识不断加深，神经介入放射学的发展，使得颅内血栓性疾病采用经血管内介入治疗变得更加安全有效。而颅内静脉窦血栓采用经血管内介入溶栓也逐渐成为临床治疗的主要选择之一。2010年7月～2011年6月间我院采用经颈动脉注射尿激酶治疗CVT 16例,疗效满意,现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组16例，男性9例,女性7例,年龄41～72岁,平56岁。从出现症状到入院时间为7天～3个月,平均为(44.8±5.6)天。实验室检查:血液常规，出、凝血时间和凝血酶原时间与活动度均在正常范围内。腰穿压力测定1.96～3.95 kPa，平均(2.70±0.58)kPa。影像学检查头颅CT、MRI,DSA检查静脉窦受累情况。
1.2治疗方法
(1)术前准备 完善血液分析、肝、肾功能、血糖、血脂、血浆D二聚体、出、凝血指标；术前7天开始口服阿司匹林(300 mg/d)或噻氯匹啶(250 mg/d)；术前4 h禁食,1/2 h肌注苯巴比妥钠0.2 g,静脉碘过敏试验,腹股沟区备皮，常规给予20%甘露醇、甘油果糖脱水,乙酰唑胺减少脑脊液分泌。
(2)手术操作 手术在局麻下进行，所有患者均行右股动脉穿刺，放鞘。然后给予患者全身肝素化。首次剂量给予5000 U后，按每100 U/kg每2小时追加一次，患者先行数字减影全脑血管造影(DSA)。证实CVT后，将5F?SIMMONS导管插患侧颈内动脉,经导管将尿激酶25万U溶于50 ml生理盐水中,于30 min内均匀注入。然后行病变侧颈内动脉造影,观察溶栓效果。如效果不明显时则再行第2次或多次灌注, 尿激酶总量控制在75万单位以内。注射结束时复查DSA，期间观察脑脊液(CSF)的压力。术后不拔血管鞘，不予鱼精蛋白中和肝素。待4～6小时肝素代谢后拔鞘。之后根据每日监测的凝血酶原时间(PT)、活动度(PA)和纤维蛋白原结果,给予口服华法令钠2.5～7.5 mg,每日1次,维持3个月。
2结果
颈动脉灌注尿激酶后即刻,8例患者头痛减轻,视力部分恢复,脑脊液压力下降,DSA显示静脉窦部分再通。3例患者动脉灌注即刻显效不明显，术后积极抗凝治疗，直至出院时症状明显缓解。5例患者治疗临床症状无明显改善。术后随访：16例患者中，显效的8例患者术后一般情况均较好，全身无抗凝不良反应，直至出院。3例患者术后第二天症状开始缓解，直至出院时头痛、视力障碍、肢体无力等症状消失或明显好转,全身无抗凝不良反应出院。1例患者头痛略有减轻而视力无明显恢复。另外3例患者直至出院时临床症状较入院时亦无明显改善。出院时16例患者临床痊愈9例,显效2例,好转1例,无效4例。有11例患者随访3～12个月,平均4.5月,临床症状无复发或加重。
3讨论
颅内静脉窦血栓的致残率及死亡率均较高,死亡率为20%～30%。随着介入技术的发展和介入材料的不断完善,血管内介入治疗脑静脉变得更加有效。本实验所采用的血管内介入局部溶栓能降低患者整体溶栓药物剂量，减少颅内出血的危险，并且由于选择性强创伤小，以逐渐取代全身性溶栓治疗。
颅内静脉窦血栓形成主要是导致脑脊液、静脉回流受阻所致。经动脉溶栓治疗的优点是溶栓药物随着血液循环流经皮质静脉和深静脉，在数秒钟内到达静脉窦。同时在多个血栓形成区与血栓接触, 并在局部存在较高的血药浓度,促进血栓溶解。迅速改善神经功能症状。从而减少用药总量,降低不良反应的发生。辅以肝素及华法令抗凝治疗,维持全身血液于低凝状态能加速血栓溶解,缩短病程。病程较长、血栓机化者, 尽管治疗即刻看不到血栓溶解,但临床症状有明显改善,脑脊液压力下降,造影可见动静脉循环时间缩短。由于颅内静脉血栓大多为多发，并且血栓形成部位又不在同一条静脉窦和引流静脉血栓(如大脑内静脉和基底静脉血栓)的位置因素，导管到位的难度和血管损伤的可能性均较大，有增加颅内出血的危险。机械破栓对于血栓形成时间长，伴有部分机化的效果好。
总之，由于脑内静脉窦血栓形成多为缓慢起病,逐渐进展,病程长,血栓范围广泛,大多累及多个静脉窦。虽然采用经颈动脉导管法溶栓简单，安全。但针对不同部位，不同形成时间以及合并不同颅内状况的患者仅采用单一方法加大剂量尿激酶溶栓疗效欠佳。表明多数患者需要采用几种方法的联合治疗,才能取得较好的疗效。
参考文献
[1]李保民，张纪，尹岭，等.多发性脑静脉和静脉窦血栓的诊断和溶栓治疗[J].介入放射学杂志，2009，9(3).
[2]李宝民,吴卫平,李 生,等,脑静脉血栓的影像特点与临床处理[J].中国医学影像杂志,2003,11(1)