摘 要 冠心病是社区常见病，冠心病的主要治疗手段有3种，药物保守治疗、经皮冠脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥手术(CABG)治疗。对于左主干病变、三支病变、合并糖尿病、长病变、复杂病变的患者，搭桥手术是更适合的治疗方法。为了提高冠状动脉搭桥术的远期疗效，术后需服用抗血小板药物，β-阻滞剂及硝酸脂类药物，并进行定期复查和维持有效的生活方式指导。
关键词 冠状动脉硬化性心脏病 冠状动脉搭桥手术 定期复查 生活指导
中图分类号：R654.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）06-0003-04
The following-up, medication and rehabilitation of coronary artery bypass surgery
ZHAO Qiang
（Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai, 200025）
ABSTRACT Coronary heart disease is a common disease in the community and it has three main therapies including medication conservative treatment, percutaneous coronary intervention treatment and coronary artery bypass surgery. Coronary artery bypass surgery is a more suitable therapy for the patients with left main lesions, three lesions, combined diabetes, long lesions or complicated lesions. In order to raise the long-term effects, the antiplatelet drugs, beta-blockers, nitrates, regular reexamination and effective life style guidance should be taken after operation.
KEY WORDS coronary artery disease; coronary artery bypass surgery; regular reexamination; life style guidance
1 冠心病概述
目前，随着生活水平的日益提高，医疗水平的突飞猛进，以及社会老龄化的日趋明显，心血管疾病已成为危害人类健康的主要疾病，其发病率也呈现出急剧上升趋势。
冠心病是由冠状动脉器质性狭窄或阻塞，从而引起心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病，也就是缺血性心脏病。约50.0%的缺血性心脏病患者以慢性稳定性心绞痛为首发症状。如果冠脉进一步狭窄，那么症状将会演变为急性冠脉综合征（ACS）。总的来说，ACS具有较宽的临床谱，从不稳定心绞痛（UA），可到非ST段升高的心肌梗死（NSTEMI），也可到ST段升高的心肌梗死（STEMI），甚至到心源性猝死。稳定性心绞痛临床表现为活动或劳累后的胸痛、胸闷，疼痛在口服药物或休息后可以缓解。如果心绞痛发作频繁，出现静息和夜间发作，每次发作的剧烈程度增加和维持时间延长，那么这已经提示了心肌濒临缺血，随时存在心肌梗塞、心衰、心源性休克、甚至猝死的风险。
2 冠心病的治疗方式及合理选择
冠心病的主要治疗手段有3种,药物保守治疗、经皮冠脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥手术(CABG)治疗。根据2011年美国ACCF/AHA/SCAI推出的经皮冠脉介入指南[1]和ACCF/AHA推出的冠脉搭桥手术指南[2]，药物治疗适合未累及前降支血管的单支冠脉病变，对于多支血管病变，远期疗效以PCI及CABG为佳。CABG术后，乳内动脉桥的10年通畅率超过90.0%，大隐静脉桥的10年通畅率约在60.0%到70.0%，远期通畅率比冠脉支架要好。随着药物洗脱支架的问世，冠脉支架的远期通畅率大大得到改善，于是第一个直接比较CABG与药物支架的临床试验―SYNTAX―被设计并实施，由于患者的入组是外科医师与介入科医师共同商讨的，因此比以往的临床试验更少出现偏移。目前3年的随访结果仍然提示，接受支架治疗的患者中有28.0%发生心梗或脑卒中等主要心脑血管事件，在高危患者中，这一比率甚至达到34.1%。而搭桥治疗的患者发生同样事件的概率仅有20.2%。此外，3年内支架治疗组的死亡率比手术治疗组高出22.0%，发生心肌梗死的概率约高出1倍，并有1/5的患者需要再次接受手术治疗，而搭桥组仅有1/10。该研究证明，对于左主干病变、三支病变、合并糖尿病、长病变、复杂病变的患者，搭桥手术是更适合的治疗方法。对于心功能不好，除冠心病之外还合并有其他心脏外科疾病的患者，搭桥手术也是不二的选择。
还有一部分冠心病患者对于内外两科来说均为高风险患者，如高龄、左主干病变、心功能不全、肝肾功能不全、呼吸功能不全、凝血功能障碍、主动脉硬化、有脑梗史等合并症的患者，那么新兴的“杂交”技术对于这类患者就非常适合了。方法是先由心脏外科医生采用胸部小切口将乳内动脉搭桥至冠状动脉的左前降支，保障了心脏最主要的血供。因为避免了胸骨锯开和使用体外循环，因此手术时间也大大缩短，术后并发症明显减少。再由心脏内科医生对右冠、回旋支等其它病变血管行支架术，从而完成心脏的完全血管化治疗。因为有了先前手术的保护，对复杂病变行介入操作将更加安全，在介入治疗的同时还可以对手术后桥血管的通畅性进行评定。
3 冠状动脉搭桥术原理、方法及疗效
冠脉搭桥术的根本原理是使用患者自身其他部位血管作为桥血管或者称为血管移植物，一端连接于升主动脉，另一端越过冠状动脉的狭窄部位，吻合于目标血管（乳内动脉从锁骨下动脉发出），使血液通过主动脉与病变冠脉之间的“旁路”，为缺血的心肌增加血液灌注。手术入路主要有正中胸骨劈开，左侧第四肋间小切口（乳内动脉到前降支的微创小切口冠状动脉搭桥术，MIDCAB），或是完全胸腔镜机器人辅助冠状动脉搭桥术（TECAB）。根据是否采用体外循环，又可分为体外循环冠状动脉搭桥术和非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术（OPCAB）。
桥血管的选择一般包括乳内动脉、桡动脉、大隐静脉、胃网膜动脉或腹壁下动脉。乳内动脉是移植血管的金标准，已有研究证实其15年通畅率依然超过90.0%，可大大延长患者的生存期。桡动脉现在被认为是动脉移植物中第二位的选择，一侧或两侧的桡动脉可与一侧或两侧的乳内动脉一起使用以提供全动脉再血管化。桡动脉近端可吻合至主动脉或与乳内动脉行“Y”型或“T”型端侧吻合，以满足不同的手术需要。年龄轻的患者（
4 冠状动脉搭桥术后用药
为了提高冠状动脉搭桥术的远期疗效，预防自然冠状动脉粥样硬化进展和桥血管发生病变，术后需服用一些药物，最基本的“三联”用药包括：抗血小板药物，β-阻滞剂及硝酸脂类药物。有心肌梗死史的患者应加用肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。另外，冠状动脉搭桥术后应严格控制血脂、血糖和血压。即使没有高脂血症，冠状动脉搭桥术后1年内服用降脂药也可提高远期疗效。有糖尿病的患者应服用降糖药或使用胰岛素，有高血压的患者，应服用降压药。
目前主张冠状动脉搭桥术后应用双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合氯吡格雷（商品名为波立维）。阿司匹林是最经典的冠状动脉搭桥术后抗血小板药物（I类指证A级证据），其主要药理作用是减少血管内皮损伤和血小板激活引起的桥血管内血栓形成。但阿司匹林必须于搭桥术后48 h内口服，超过48 h则疗效下降，服用剂量在100~325 mg，国内患者通常接受100 mg的维持剂量，建议终身服药。口服阿司匹林能显著降低围术期死亡率、心梗、脑梗、肠梗死及肾功能衰竭的发生率[3]，还能增加静脉桥1年内的通畅率，降低不良心血管时间的发生率。副作用包括恶心呕吐、胃肠道出血及过敏反应。如出现大便发黑或血性，或呕吐物呈咖啡色，则提示胃肠道出血，需及时停药就医，以防止发生更严重的出血。
氯吡格雷的作用机制是抑制ADP与血小板ADP受体结合，从而通过改变糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体而防止血小板聚集。氯吡格雷的使用方法为每天1次，每次75 mg，连续口服1年。对于有消化道疾病不能耐受阿司匹林的患者，可以用氯吡格雷作为替代药物（IIa类指证C级证据）。不良反应包括过敏、腹泻、腹痛等，罕见粒细胞减少。如出现出血，也需停药就诊。为了减少阿司匹林与氯吡格雷合用发生胃出血的概率，搭桥术后1月往往建议患者口服抑酸剂，保护胃黏膜。
阻滞剂有减慢心率、降低血压的作用，能减少心脏做功，降低心肌氧耗。大量证据表明，冠脉搭桥术后24 h内服用倍他乐克能有效降低术后房颤及心肌缺血的发生率[2] ，对于没有禁忌症的患者应尽早给予（I类指证B级证据）。左室射血分数>30.0%的患者术后应用倍他乐克能减少院内死亡率[4]。倍他乐克，其药物名又为酒石酸美托洛尔，为常用的β-受体阻滞剂，对β1受体有选择性阻断作用，对β2受体阻断作用很弱，无内在拟交感活性和膜稳定作用。倍他乐克的口服剂量应该根据患者的反应而调整，每天2次，每次6.25~50 mg，服用半年。禁忌证包括：对本药过敏、心源性休克、重度心力衰竭、低血压、严重窦性心动过缓、Ⅱ～III度房室传导阻滞、急性心肌梗死，哮喘及慢性阻塞性肺病。用药期间应嘱患者注意脉搏次数，使之不低于60次/分，如心动过缓，应该减少用药量。如出现心率低于每分钟45次、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、低血压等情况则需要马上停药就诊。对于肺功能不佳，存在慢性阻塞性肺病（COPD）的患者，可以使用康忻（比索洛尔），它是高选择性β1受体阻断剂，对支气管平滑肌影响小，口服剂量每次5~10 mg，每天一次。
搭桥术后应用硝酸脂类药物，扩张冠状动脉，防止冠状动脉痉挛，增加冠脉血流。主要包括短效及长效两种，指南建议使用1年。消心痛是短效制剂，每天三次口服，每次10 mg，用于日间防止心绞痛。欣康是长效制剂，每晚一次口服，每次40 mg，用于控制夜间心绞痛。两药合用能很好地预防术后心绞痛发作。
多项研究表明，围手术期口服他汀类降脂药（I类指证B级证据）能显著改善冠脉搭桥术后患者的远期生存，稳定斑块，并能降低桥血管粥样硬化及心梗发生率。他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶的抑制剂，该酶是催化HMG-CoA转化为甲基戊酸盐（MVA）的限速酶。他汀类药物结构与HMG-CoA相似，能抑制HMG-CoA向MVA的转化，使胆固醇合成受阻、低密度脂蛋白（LDL）生成减少，从而降低血胆固醇和LDL的血浆浓度。目前有证据支持能够缩小粥样斑块的他汀类药物有辛伐他汀、阿托伐他汀及瑞舒伐他汀，在缩小斑块效果相同的情况下，又以瑞舒伐他汀降血脂作用最强[5]。口服剂量为辛伐他汀20 mg、阿托伐他汀20 mg及瑞舒伐他汀10 mg，每晚一次，建议搭桥术后服用降脂药1年。治疗目标是使血LDL不超过100 mg/dL，或至少降低原水平的30.0%。他汀类药物的主要不良作用为肝功能受损，但往往多见于大剂量药物治疗时，轻度的肝酶升高可不停药，但患者必须经常复查肝功能，以防止严重肝功能受损。对于有肝功能损害的患者，应该同时服用保肝药物。
对于有心肌梗死的患者，ACEI和ARB类药物能明确防止左心室重构和左心室扩大（I类指证B类证据）。没有高血压的冠心病患者，行搭桥术后是否需要口服ACEI/ARB，目前尚无定论。IMAGINE试验对CABG术后使用ACEI的患者随访3年，未发现任何益处，却发现不良事件发生率上升，尤其是术后3个月内再发心绞痛增多[6]。EUROPA试验对已接受CABG或PCI的患者给予ACEI，随访4.2年后发现主要终点及次要终点均能获益。鉴于该药物对搭桥术后患者的安全性和有效性证据不足，如无其他适应症，暂时不推荐常规应用。
降压药主要以β-阻滞剂为基础，使用桡动脉的患者可加用钙离子拮抗剂，有心肌梗死的患者加用肾素血管紧张素转化酶抑制剂为主，有心功能低下和术后有下肢水肿的患者加用利尿剂。
糖尿病患者的血糖控制对于提高远期疗效也十分重要，建议术后空腹血糖控制在7.0 mmol/dL以下，口服降糖药不能理想地控制血糖者，应该注射胰岛素或咨询内分泌科医师。
5 冠状动脉搭桥术后定期复查
冠脉搭桥术后定期复查非常重要，随访医生应该以心脏外科医生为主体，心脏内科医生和社区医生根据心脏外科的专业要求和冠状动脉搭桥术的恢复特点对患者进行指导和用药。要求患者在出院后2周、1个月、3个月、半年及1年定期门诊随访，早期随访的主要内容是观察和处理外科手术并发症，如皮肤切口感染、胸腔积液、心律失常等，另外医生应给予康复指导。远期随访则应重点评估患者的生活质量、心功能、桥血管通畅率。
复查的内容除常规体格检查外，还需进行化验检查和特殊辅助检查，血压、血脂、血糖是重点监控的指标。应当努力控制血压小于120/80 mmHg（Ⅰ类建议B级证据），高血压患者通过口服倍他乐克或ACEI/ARB等降压药，使血压低于140/90 mmHg，且每3个月检查血脂、血糖一次。血脂管理应使低密度脂蛋白低于100 mg/dL，如果可能的话，低于70 mg/dL是更理想的范围。糖尿病患者保持糖化血红蛋白小于7.0%（Ⅱa类建议B级证据）即可。每次复查均应行心电图检查，部分患者心脏术后会出现ST-T改变，主要由心肌缺血再灌注损伤和手术创伤引起，如果活动后没有心绞痛等症状则没有临床意义。术后第1次门诊随访要进行胸部X线检查，排除胸腔积液及肺部感染。心动超声每6个月一次，评价患者术后心功能的恢复。术后6个月时可以进行平板运动试验，评价患者的活动耐量。术后1年所有患者均应接受冠状动脉CTA检查，以了解桥血管的畅通情况。若发生桥血管病变，则应再次行冠状动脉造影。
6 冠状动脉搭桥术后生活指导
美国健康服务中心定义心脏康复是一种包括医疗评估、锻炼、心脏危险因素控制、教育和咨询的全面而长期的治疗方式。对于冠脉搭桥术后患者，康复治疗分为住院期间的心脏康复、院外心脏康复。
冠脉搭桥术后患者一般于术后2 d出监护室，7 d出院，出院1周后或首次门诊随访时拆除留置引流管部位的缝线。对冠脉搭桥术后早期患者，传统心脏干预以休息和早期低强度床上、床旁活动为主。随着患者出院，逐渐过渡到院外康复治疗，患者可以在康复师的帮助下，选择家庭康复或医疗中心康复。院外康复凭借更丰富的运动形式和更加个体化的运动方案，能帮助控制心血管的危险因素，减少心血管事件的发生，缓解慢性焦虑及提高心血管保护药物的效能。
康复咨询作为术后康复的一部分，也有助于提高患者的远期预后。康复咨询分为药物咨询和心理咨询，药物咨询可以通过复查来咨询医生，此举有助于提高患者对药物的依从性，并能帮助患者制订最佳的用药方案。冠脉搭桥患者术后可能经历抑郁、焦虑等不良情感体验，正确的心理干预能够帮助患者更好地与社会建立关联，树立信心，尽早恢复社会角色功能。
冠状动脉搭桥术的患者出院后，应注意切口皮肤的清洁卫生。拆线后即可淋浴，然后用清洁的干毛巾擦干身体，伤口局部涂擦碘酒等消毒药水，引流口可以覆盖创口贴。患者应穿着柔软的内衣，防止摩擦伤口。由于下肢大隐静脉取出，静脉回流受到了一定影响，下肢会有不同程度的水肿，建议多走路，使肌肉收缩，另外平躺时小腿下方可垫以软枕，增加回流，在气候较为凉爽时可以穿着长筒弹力袜。少数有脚气的患者，腿部可能出现软组织蜂窝织炎（丹毒），则应去医院应用抗生素和局部硫酸镁湿敷。
搭桥术后的活动量，建议逐渐增加。出院后初期，可在房间内走动，体力恢复后则应进行户外活动，每次行走0.5~1 h，每次行走量为3~5公里。通过正中胸骨劈开的患者，由于胸廓稳定性遭破坏，术后尤其需要注意对胸骨的保护。出院后1月内不得做扩胸运动，应当避免驾车、手提重物等增加胸骨受力的活动，起床及睡下时避免用手支撑。2个月后胸骨完全愈合，双手才可恢复正常的用力方式。
搭桥术后必须改变不良的生活习惯和饮食习惯。首先要戒烟，吸烟对血管内皮的损伤非常大，围术期戒烟毫无疑问成为首个应该被控制的因素[7]。其次，避免酒精、咖啡等对心脏有刺激的饮料和食物。再次，饮食应该以低盐低脂、营养均衡的食物为主，多吃蔬菜和水果，忌油炸及高热量食品。如有高胆固醇血症或高甘油三酯血症，可以多吃鱼类食物或摄入ω-3脂肪酸。糖尿病患者应遵照医嘱，严格控制碳水化合物和糖分的摄入量。体重应当控制在体质指数（BMI）小于25 kg/m2。一般在术后2个月可行性生活，绝大多数患者可在术后1个月恢复工作，微创小切口患者可在术后2周恢复正常生活和工作。
只要对冠状动脉搭桥术的过程有充分了解，克服恐惧心理，积极配合治疗，定期复查，正规用药，康复锻炼，一定能取得满意的效果，提高生活质量，延长冠心病患者的生存。
参考文献
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（收稿日期：2012-01-17）