[摘要]目的：探讨应用下颌后小切口及肿胀分离技术在髁突低位骨折切开复位内固定术中的应用效果。方法：对36例下颌骨髁突低位骨折患者采用下颌后小切口，术区皮下行肿胀液注射后紧贴皮下分离至咬肌表面，平行于面神经的方向钝性分离咬肌纤维，显露骨折部位，直视下行髁突骨折解剖复位内固定术。结果：术后通过临床及影像学检查随访，复位固定效果满意，无面神经损伤等严重并发症，切口瘢痕隐蔽。结论：下颌后小切口结合皮下肿胀分离技术处理髁突低位骨折具有安全、便捷、美观的优点，值得临床推广。
[关键词]手术切口；髁突骨折；切开复位内固定术
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）04-0573-03
Application of open reduction and internal fixation on low condylar fractures by mini-retromandibular approach combined with tumescent separation technique
ZHOU Jian-hong,XU Zhen-hua,REN Chang-qun,WANG Wen-feng,HUANG Xin
（Department of Oral and Maxillofacial Surgery,180th Hospital of PLA,Quanzhou 362000,Fujian,China）
Abstract: Objective To evaluate the clinical results of open reduction and internal fixation on low condylar fractures using a mini-retromandibular approach combined with tumescent separation technique. Methods A mini-retromandibular incision was performed for 36 patients with low condylar fracture.The subcutaneous tissue flaps were dissected to masseter muscle after operating field were infiltrated with tumescent solution,the masseter muscle fibres were then blunt dissected paralleling the facial nerve fibres. The fracture field was expoesed and identified,and the straightforward reduction and internal fixation of condylar fractures were performed. Results Through clinical and radiologic postoperative examinations, satisfactory results were obtained with no serious complications such as facial nerve injury.The surgical scars were barely noticeable. Conclusion Combined with subcutaneous tumescent solution infiltration technique,the mini-retromandibular access proved to be a safe,convenient,and cosmetic approach which has been routinely performed in our department.
Key words:surgical approach;condylar fracture;open reduction and internal fixation
一直以来下颌骨髁突骨折的手术治疗都是颌面外科医师所面临的挑战，虽然手术方法及入路有多种[1]，但都因各自的缺点和局限而难以令人满意。自2009年起，通过参阅文献并吸收了面部除皱术的一些优点，笔者采用下颌后小切口联合肿胀分离技术行髁突低位骨折的切开复位内固定术，取得了较好的效果，现总结如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：依照Loukota提出的下颌骨髁突骨折的分类方法[2]，选择2009年1月～2010年12月在我科住院治疗的髁突低位骨折患者36例（男27例，女9例），年龄20～62岁，所有患者术前均经64排CT三维重建检查确诊为髁突低位骨折且符合髁突骨折切开复位内固定指征[3]。
1.2 手术方法：术前用手扪诊确定并在皮肤上描出颧弓，髁突，下颌升支的位置及轮廓。在下颌后方1～2cm处设计2～3cm的下颌后皮肤小切口，切口的垂直位置通常在下颌角上方几厘米的位置，依据达到骨折部位的皮肤松动度来定（如图1）。切口和骨折区域用不含肾上腺素的生理盐水行肿胀液注射，肿胀液注射的目的一是利于止血，二是术中可很轻易地进行皮下游离。皮肤切开后，在腮腺咬肌筋膜浅面皮下组织内用钝性和锐性结合的方式进行广泛分离，继而在下颌升支浅面钝性分离腮腺咬肌筋膜，显露咬肌纤维。平行于面神经的方向在咬肌内进行钝性分离，面神经纤维通常不暴露，但如发现面神经则应用橡皮片牵拉小心保护，面神经下方的深部肌纤维可安全地切开。骨面暴露后，剥离骨膜，显露骨折断端并复位（如图2）。为了方便骨折复位，可用一个手指在口内下颌最后一个磨牙位置施加压力将骨折远端向下牵拉，一旦骨折复位，施行颌间固定和钛板坚固内固定（如图3），最后冲洗并分层缝合切口。
1.3 术后疗效判断标准：术后10天、1个月、3个月、6个月时进行随访及疗效评价。临床检查项目包括：①咬合；②下颌运动的幅度和对称性；③关节疼痛及弹响；④手术切口相关术后并发症（面瘫、脓肿、涎瘘、瘢痕）。同期常规行CT三维重建检查以观察骨折的愈合情况。
2 结果
全部患者伤口无感染、无涎瘘、无面神经损伤，面部对称性好，手术瘢痕不明显患者满意。出院时检查张口度范围为25～35mm，平均28.9mm，闭口时3例下切牙中线轻微偏斜，开口时5例颏部轻微偏向术侧；术后6个月进行复查：开口度均增大，开口范围达30～40mm，平均38.2mm，全部患者未见张闭口偏斜。1例患者出院时患侧后牙早接触，下切牙中线偏斜1mm，接受咬合调整，其余患者咬合关系良好；3 例患者诉颞下颌关节区紧迫或不适感，无主诉关节疼痛与弹响症状（如图4）。出院前影像学检查发现所有患者髁突都得到了良好的解剖复位（如图5），术后1个月复查发现仅固定1块钛板的患者中有2例出现骨折块轻度移位现象，但移位程度较术前明显缩小，术后6个月复查全部患者骨折线消失、骨折完全愈合。
3 讨论
临床上25%～50%的下颌骨骨折发生于髁突[4]，但髁突骨折一直是颌面外科医师所面临的难题，因此学者们至今仍在争论保守治疗与开放复位内固定术孰优孰劣。究其原因：①术中髁突显露较困难导致骨折复位不良；②面神经损伤的危险性；③面部伤口瘢痕影响美观。因此安全有效地实施髁突骨折复位固定的关键是选择合适的外科手术入路。
理想的手术切口应满足显露充分，有利于骨折复位与固定，最好能垂直于骨面操作；面神经损伤危险性低或无，面部瘢痕不明显或无，手术创伤小等要求。髁突骨折的传统手术入路有好几种，目前比较常用的有耳前切口、颌下切口、下颌后切口、口内切口等，这些方法各有其优缺点。口内切口[5]的优点是面部无瘢痕，面神经损伤的可能性极小，但口内入路视野太小太深，如无内窥镜辅助难以操作，需要内窥镜技术强化训练和相应的器械，复位效果往往欠佳，手术时间也较长。颌下切口主要应用于髁突低位骨折，能在直视下行骨折复位固定，但为了暴露骨折部位需要作较长的切口，容易损伤面神经下颌缘支和遗留面部瘢痕，一般不能垂直于骨面操作，对于髁突高位或囊内骨折往往只能采用下颌升支截骨游离髁突体外复位固定回植术，但这种术式会导致翼外肌的附着完全丧失，进而引起翼外肌的功能大部分丧失，术后颞颌关节功能尤其是侧方运动受限，此外还存在髁突吸收的问题。耳前切口包括垂直、角形和拐杖形3种切口[6]，主要应用于髁突高位或囊内骨折，其缺点是面神经无明显解剖标志可依循，完全依赖于术者的临床经验，损伤的风险较大；同时术野小，限制了骨断端的充分暴露，术者一般不能垂直于骨折部位操作，使复位固定非常困难，很多情况下只能将移位的髁突头取出，但近期我科对耳前角形切口进行了改良，方便了髁突高位及囊内骨折的复位固定[7]。
常规下颌后切口是在下颌后方作切口，长度一般4～5cm，通过切断附着于下颌升支及髁突外侧面及后缘的咬肌纤维，牵拉暴露骨折部位，实施复位固定，由于咬肌比较肥厚，故需要较长的切口，有时还需与下颌下切口联合才能获得较好暴露，术后遗留明显的伤口瘢痕，面神经损伤的可能性也较大，一般也不能垂直于骨面操作。2008年Biglioli[1]将下颌后切口进行改良，采用下颌后2cm长度小切口，通过皮下组织分离到咬肌表面，然后分离咬肌纤维到骨面，由于仅牵拉移动性较大的皮肤及皮下组织，通过拉钩向不同方向移动可使骨折断端直接暴露于切口中，所有的后续步骤都垂直于骨面进行。因在皮下分离到咬肌表面，分离层次在面神经浅面，经过咬肌纤维是完全通过钝性分离，如有面神经从咬肌表面经过很容易辨认并用拉钩保护起来。因不打开关节囊，无损伤关节盘的危险。因切口长度较小术后瘢痕也不明显，具有很多优点，故近年来逐渐有多位学者使用并报道[8-9]。笔者自2009年起采用这种方法来行髁突中低位骨折复位固定术，通过临床实践，笔者发觉这种切口对于髁突低位骨折尤为有利，这是因为髁突低位骨折几乎不涉及腮腺组织，分离咬肌非常容易，暴露非常好，而对于较高位骨折由于腮腺组织遮挡，需要将其向上推挤或直接在腮腺组织中分离，如此则容易损伤面神经，而且腮腺组织比较肥厚，牵拉暴露困难，需要延长切口并增加了组织创伤。所以笔者认为，这种切口并不适于髁突高位骨折、囊内骨折或矢状骨折。
通过临床经验的积累，笔者对Biglioli的这种方法又进行了进一步改良，即加上皮下肿胀分离技术。皮下肿胀分离技术源于整形外科肿胀麻醉及面部除皱术安全分离平面的原理，皮下脂肪组织在注入肿胀液后变得非常疏松，用小圆刀或剪刀可以非常容易地进行分离，分离层次更薄，出血更少，牵拉暴露范围更大。用下颌后小切口配合肿胀分离技术，可大大缩短手术时间，一般髁突线性骨折仅需15min即可完成复位固定。
综上所述，笔者采用并改良的Biglioli法下颌后小切口行髁突低位骨折复位内固定术，具有切口隐蔽，长度小，骨折暴露好，面神经损伤可能性低，垂直于骨面操作，方便快捷不需要特殊器械和设备等诸多优点，值得临床推广。
[参考文献]
[1]Biglioli F,Colletti G.Mini-retromandibular approach to condylar fractures[J].J Craniomaxillofac Surg, 2008,36(7):378-383.
[2]Loukota RA,Eckelt U,De Bont L,et al.Subclassification of fractures of the condylar process of the mandible[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2005,43(1):72-73.
[3]Zachariades N,Mezitis M,Mourouzis C,et al.Fractures of the mandibular condyle:a review of 466 cases. Literature review,reflections on treatment and proposals[J].J Craniomaxillofac Surg,2006,34(7):421-432.
[4]Rutges JP,Kruizinga EH,Rosenberg A,et al.Functional results after conservative treatment of fractures of the mandibular condyle[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2007,45(1):30-34.
[5]Loukota RA.Endoscopically assisted reduction and fixation of condylar neck/base fractures-The learning curve[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2006,44(6):480-481.
[6]宋冀晖，卫 巍，马文慧，等.耳屏前入路治疗下颌骨髁突颈骨折的临床观察[J].中国美容医学，2009，18(7)：950-951.
[7]周剑虹，许振华，任常群，等.耳前角形切口在髁突骨折切开复位内固定术中的应用[J].口腔颌面外科杂志，2010，20(6)： 417-421.
[8]Narayanan V,Kannan R,Sreekumar K.Retromandibular approach for reduction and fixation of mandibular condylar fractures：A clinical experience[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2009,38(8):835-839.
[9]Trost O,Trouilloud P,Malka G.Open reduction and internal fixation of low subcondylar fractures of mandible through high cervical transmasseteric anteroparotid approach[J].J Oral Maxillofac Surg,2009,67(11): 2446-2451.
[收稿日期]2012-01-05 [修回日期]2012-02-22
编辑/何志斌