[摘要]目的：研究一种用于上肢远端皮肤软组织缺损的理想修复方法。方法：选择27例上肢远端（前臂及手部）皮肤软组织缺损创面进行修复研究。在同侧髂腰部设计所需大小和形状的髂腰轴型皮瓣，将该皮瓣进行精细减薄制成真皮下血管网轴型皮瓣，皮瓣中的旋髂浅动脉完好保留，带蒂转移修复上肢远端创面，3周后断蒂完成修复。结果：本组27个髂腰真皮下血管网轴型皮瓣移植后全部成活。12个月后随访18例，皮瓣组织无肿胀，表面美学效果满意，皮瓣感觉恢复较好。结论：髂腰轴型真皮下血管网带蒂皮瓣移植是修复上肢远端皮肤软组织缺损的理想方法。
[关键词]真皮下血管网轴型皮瓣；创面；移植
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）04-0536-02
Iliolumbar axial subdermal vascular network pedicle skin flap for repairing distal limb wounds
LI Jiang,GUO Xiao-ping,WANG Ke-hua,ZHAO Dong-hong,HAN Tong
(Department of Plastic Surgery,General Hospital of Jinan Military Region,Jinan 250031,Shandong,China)
Abstract: Objective To develop a simple and effective surgical technique for repairing skin and soft tissue defects on the distal arms. Methods 27 cases of patients with skin and soft tissue defects on the distal arms were chosen for this study. Iliolumbar axial pedicle skin flaps were designed on the same sides of iliolumbar areas, which were elevated and made into iliolumbar axial subdermal vascular network pedicle skin flap under precise thinning processes. The superficial circumflex iliac artery in the iliolumbar axial pedicle skin flaps were observed and well maintained. The precise thinned flaps were used to cover the wounds on the distal arms. Flap pedicles were cut at three weeks postoperatively. Results 27 iliolumbar axial subdermal vascular network skin flaps were all survived after transplantation. 14 patients were followed up 12 months postoperation without flap swelling phenomenon. Superficial aesthetics and skin sense were well restored. Conclusion Iliolumbar axial subdermal vascular network skin flap transplantation is an ideal technique for repairing distal limb wounds.
Key words:axial subdermal vascular network skin flap;wound;transplantation
皮瓣移植是修复和重建外科的常规技术，是覆盖骨骼、肌腱和神经等重要解剖结构外露的首选外科方法[1]。在整形外科，用皮瓣移植技术对外露部位皮肤软组织缺损进行功能和美观双重修复成为最高治疗目标。所以，设计和制作具有良好血运、感觉恢复快、美学效果好的皮瓣成为极其重要的临床问题。自2000年起，笔者选择了髂腰皮瓣进行研究，首先在一具尸体标本上制作出髂腰真皮下血管网轴型皮瓣，然后在急诊手术中复制出27个相同皮瓣，用于修复上肢远端的皮肤软组织缺损，取得优良治疗效果。
1 材料和方法
1.1 临床资料：本组27例前臂及手部皮肤软组织缺损，年龄15～53岁,平均32岁。外伤后创面16例，瘢痕切除后创面11例。全部采用髂腰真皮下血管网轴型皮瓣修复。
1.2 髂腰真皮下血管网轴型皮瓣的设计要点：以同侧腹股沟及其延长线为皮瓣中轴线，蒂部中点为髂前上棘。根据创面大小和形状设计皮瓣形态。皮瓣面积稍大小创面。
1.3 髂腰超薄轴型皮瓣的制作：按皮瓣设计线切开皮肤及皮下浅层脂肪，在深层脂肪和浅层脂肪界面掀起皮瓣，用手术剪将皮瓣脂肪层大部清除，粗略保留5mm厚的脂肪层。然后，在眼镜式2.5倍手术放大镜下用精细手术镊和精细手术剪将剩余脂肪组织作进一步减薄，仔细摘除脂肪小叶，保留小叶间结蒂组织，皮瓣上最终保留的脂肪组织平均厚度约2mm。操作中不损伤真皮下走行的皮肤直接营养血管，出血点用精细双极电凝止血。如果修复一个深度不均匀的创面，皮瓣的也要制成不均匀厚度，使皮瓣不同部位厚度与受区创面不同部位的深度相匹配。皮瓣制作完成后，将皮瓣供区分层缝合关闭，必要时加用减张缝合线。
1.4 皮瓣受区创面制备：确定皮瓣蒂部在皮瓣受区的结合部。在该结合部制作一个小的翻转皮瓣，用于与植入皮瓣的蒂部瓦合。将皮瓣受区的病理组织（瘢痕、老化肉芽组织或创面坏死组织）全部切除，精细电凝止血，注意保护深部重要结构。
1.5 皮瓣移植：将上肢移至同侧腹部并摆好体位，将上肢远端创面与腹部皮瓣贴合。皮瓣以正确的方位覆盖创面后缝合定位，然后精细分层缝合。最后将受区的小翻转皮瓣与移入皮瓣的蒂部瓦合，安放负压引流管后精细缝合蒂部切口使切口完全封闭。术毕，用棉垫和宽绷带将上肢前臂与腹部包扎固定。
1.6 皮瓣保护与断蒂：术后保持室温及皮温，观察皮色，使手部和皮瓣表面保持红润皮色。两周后解除包扎敷料并作蒂部血供阻断训练。3周后断蒂，完成上肢远端创面和供瓣区创面修复。
1.7 后期康复治疗：上肢远端创面被修复并拆线后，对修复区进行康复治疗。继续加压包扎1个月，促进皮瓣血液回流、控制瘢痕增生和减轻皮瓣表面色素沉着。1个月后，外用抗瘢痕软膏或抗瘢痕贴膜，持续2个月以上。
2 结果
2.1 本组27个髂腰部超薄轴型皮瓣带蒂转移修复上肢远端（上肢前臂和手部）创面全部获得成功。术后皮瓣远端只有轻度瘀血，瘀血期小于24h，皮瓣充血期约48h。第4天后皮瓣充血减轻，逐渐恢复成自然皮色。皮瓣移植后2周开始作蒂部供血阻断训练，连续7天。皮瓣转移术后21～22天断蒂，完成创面修复。患者出院后1个月、3个月随访全部病人，皮瓣轻微肿胀，皮瓣稍高于正常皮面。轻微色素沉着，皮肤表面无感觉。1年后随访18例，所有皮瓣均无肿胀表现，皮瓣表面无色素沉着或只有轻微色素沉着。皮肤触压觉、痛温觉基本接近正常。前臂远端各关节活动得到充分恢复，皮瓣区外观良好。
2.2 典型病例
2.2.1 典型病例1：男,32岁，左前臂背侧热压伤后瘢痕，面积8cm×12cm,有瘢痕粘连，腕关节活动障碍。用髂腰真皮下血管网轴型皮瓣修复成功。见图1～4。
2.2.1 典型病例2：男,18岁，右手毁损性挤压伤，拇指示指中指全毁。急诊清创后，将中指第一指骨与第一掌骨头固定，外用髂腰真皮下血管网轴型皮瓣包裹再造拇指成功。见图5。
3 讨论
3.1 皮瓣移植技术是整形外科、修复与重建外科的核心技术。一个优秀的皮瓣移植治疗效果，应该具有完全成活、覆盖创面彻底、感觉恢复好，色泽与受区接近、质地软柔有弹性、局部平整不臃肿等特点。但是，常规皮瓣移植很难同时具备以上优点，最多见的缺点有皮瓣过度臃肿和感觉恢复不良。因此，提高皮瓣的感觉和美学重建质量成为皮瓣移植的一个重要研究方向。
3.2 为了改变皮肤软组织缺损的感觉和美观双重修复问题，必须开发一种血运丰富的薄皮瓣[2-3]。为此，笔者选择了髂腰皮瓣进行了长期研究。笔者在术中作皮瓣减薄操作时，对旋髂浅动脉的走行和分布进行解剖和实体观察。髂腰皮瓣是一种经典轴型皮瓣，该部组织瓣的轴型血管是起源于股动脉的旋髂浅动脉，该血管是直接皮动脉，从髂前上棘外2.0cm处出深筋膜进入浅筋膜层，分为2～3支细小动脉，长度达15cm左右，在真皮下向腰部的第十二肋方向走行。而真皮下的微小静脉呈网状分布，在旋髂浅动脉的较粗段才有静脉伴行。根据旋髂浅动脉的解剖特点，将髂腰真皮下血管网轴型皮瓣的长度设计在20cm以内是安全的。
3.3 本组资料共27个皮瓣，全部移植成活，没有缺血坏死现象。随访结果证实，髂腰真皮下血管网轴型皮瓣的突出优点是，移植后感觉建立快，外观无雍肿现象，色泽与受区匹配好。不需要做后期皮瓣减薄治疗。
[参考文献]
[1]Charles HT. Grabb & Smith"s Plastic Surgery[M].5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wikins,2007:15.
[2]孙永华,王春元,李迟,等.含真皮下血管网超薄随意皮瓣的血运研究和临床应用.中华整形烧伤外科杂志,1991,7(1):8-10.
[3]肖添有,肖能坎,司徒扑.轴型血管蒂真皮下血管网皮瓣在创伤整形中的应用[J].中华显微外科杂志,2002,25(1):63-64.
[4]肖添有,肖能坎,司徒扑.轴型真皮下血管网皮瓣的应用解剖[J].解剖学研究, 2001,23(1):11-14.
[收稿日期]2011-10-13 [修回日期]2012-02-15
编辑/张惠娟