肠系膜血管栓塞是一种少见的肠道缺血性疾病，临床以急腹症为主，甚易误诊。现将收治急性肠系膜血管栓塞患者16例的诊治体会报告如下。 资料与方法 2000年6月～2010年6月收治急性肠系膜血管栓塞患者16例，男10例，女6例，年龄36～80岁，平均63岁。发病至手术时间18～144小时，平均57.8小时。均以急腹症就诊，就诊时多以局限性腹痛为主，短时间扩散至全腹疼痛伴胃肠道症状，见表1。
腹腔穿刺结果：就诊初期未抽出腹腔渗液6例；就诊初期抽出黄色液体8例，术前6例；就诊初期抽出暗红色渗液2例，术前10例。
X线检查：小肠扩张积气15例，伴有数个液平者7例；小肠及结肠均扩胀胀气6例。诊断报告急性机械性小肠梗阻13例，急性不全性低位小肠梗阻3例。合并冠心病、房颤6例，周围深静脉病变4例，癌症3例，原因不明3例。
方法：本组16例均行手术治疗，其中2例因术中病情恶化而中止手术，其余14例均切除受累坏死肠段后行端端吻合。手术中探查显示小肠部分或大部分坏死10例，伴盲升结肠坏死2例，小肠及半结肠坏死2例。
结果
本组16例，治愈6例，死亡10例，死亡率62.5%；14例肠切除，术后病理诊断结果，见表2。
表2 病理诊断情况(例)
讨论
近年急性肠系膜血管栓塞的发病有上升趋势，主要发生在肠系膜动脉，常有心律失常、心肌梗死、心内膜炎、高血压、动脉硬化、瓣膜置换等病史。肺脓肿、脓毒血症的细菌栓子可导致动脉栓塞。肠系膜上静脉急性血栓形成多发于门静脉高压、心脏病并发心衰、肺部感染和腹部创伤患者。瓣膜型动脉硬化性心脏病，心律失常，近期心肌梗死，顽固性心衰，低血容量及低血压；使用引起内脏血管收缩性药物。肠系膜血管急性栓塞后，肠管血循环障碍，发生缺血性病理变化，肠壁变黑坏死，随后远端肠管血管床继续发生血栓形成，相应肠襻广泛坏死。如果发生在动脉，病变更为迅速。
由于本病大多起病急，发展迅速，病情凶险，早期诊断困难。所以诊断时应注意几点：①临床表现与其他急腹症相混淆，易误诊、漏诊、所以死亡率高达80%［1］；②本病特点是严重的症状与轻微的体征不相称，全身改变也可不明显，临床上常认识不足而误诊［2］；③此病一旦发生大面积肠坏死，预后凶险，死亡率极高［3］。
本组16例患者，临床资料分析，体会到早期诊断，有赖于临床医生对本病过程中一些临床表现的严密观察和综合考虑，以及对本病常见并发病情况的熟知程度和选择正确的辅助检查。本组患者就诊时，均表现为局限性腹痛或全腹疼痛伴阵发性绞痛，肠鸣音明显减弱或消失，易误诊为阑尾炎、胆囊炎、消化道溃疡等。体检时，腹部压疼较患者自诉腹痛程度为轻，且以深部压痛为主伴有明显的反跳痛，而腹肌紧张不明显，有别于腹腔炎症性病变，与肠系膜血管栓塞后受累肠段早期产生浆液性渗出有关。阵发性绞痛发作时，肠鸣音仍为减弱或消失。X线检查常报告为小肠机械性梗阻，或不完全性低位小肠梗阻，极易导致临床医生误诊及治疗错误。临床医生切莫被单一的腹部X线检查报告所迷惑，应结合体检情况仔细进行鉴别，则不难发现腹部X线检查结果与临床体征不符，此时应想到本病的可能。及时询问有无心脏瓣膜病变，房颤，周围深静脉血栓形成，癌症，特别是腹腔内癌症等，应高度怀疑本病的可能。如腹腔穿刺，有血性液时，对诊断确立有一定的意义。而胃肠道CT对肠系膜血管血栓形成和侧枝血管，异常肠段的判断正确率明显增高，对诊断有一定的帮助。而选择性肠系膜上动的造影最具有诊断价值，显示动脉近端正常，远侧分支变细光滑。所以近年来选择性血管造影检查来区别是肠系膜动脉缺血还是静脉血栓形成。
一旦确诊，肠襻已坏死，肠切除是惟一有效的治疗方法。在切除时至少要包括坏死肠襻上、下端15～30cm，同时将已有栓塞的系膜予以切除。术中切除肠管前判断肠管活力时可采用：①术中可用传统的温盐水纱布湿敷肠管，但有一定的局限性；②在肠系膜根部及腹膜后以0.25%普鲁卡因封闭，缓解血管痉挛，判断肠管活力；③可动脉内注入血管扩张药，肝素及神经阻滞剂等。续后根据肠管色泽，蠕动和动脉搏动判断肠切除范围为妥。只有将血循环不良肠段切除，方可有效防止血栓和栓塞发展，小范围肠坏死切除后不影响肠道功能，而大范围肠坏死，切除肠管时，尽可能多保留一些肠管，以保证术后需要。
术后治疗很重要，严密细致的监测生命体征，监测心、肝、肾、肺重要器官的功能。包括血气分析，出凝血时间，血小板等。根据监测结果及时调整用药。积极治疗原发病，联合足量有效抗生素，术后及早使用肝素化，如：肝素纳5000U，每8小时1次，7～10天。或低分子肝素钙6150U，12小时1次，持续10天。后口服阿斯匹林，20～40mg/日，最大80mg，口服2～3周。
本组16例患者，确诊后抗凝治疗，术中切除坏死肠管，控制病情发展，术后继续抗凝治疗等，可能是降低死亡率的关键所在。
参考文献
1 李振海.急性肠系膜上动脉栓塞的临床诊疗［J］.中外健康文摘,2010,7(33):163-164.
2 孙凌,肖丽萍.肠系膜上动脉栓塞误诊1例报告［J］.局解手术学杂志,2010,19(5):400.
3 吴在德,吴肇汉,主编.外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:484-485.