【中国分类号】 R656.8 【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0188-01?? 我院2008-2011年12月共诊治46例阑尾炎穿孔并发腹膜炎病人，对预防术后腹部感染性并发症发生，取得了一定经验，现报告如下：?
1、临床资料?
本组46例手术患者，男27例，女19例，年龄最大61岁，最小14岁，平均年龄37岁。46例中，其中17例为急性环疽穿孔性阑尾炎，29例为急性化脓性阑尾炎穿孔伴腹膜炎。?
2、诊断?
阑尾炎病人，如果在诊疗过程中出现腹膜炎，可按阑尾炎穿孔对待，但是对来诊时就有腹膜炎的病人，要想判断腹膜炎是否阑尾穿孔所致，则有一定的困难。在作阑尾穿孔诊断之前，必须排除与阑尾穿孔相混淆的疾病。?
2．1．重视病史:力求通过详细询问病史得到一个初步印象诊断，在问病史时应重视问腹痛开始的部位及发病时疼痛情况。腹痛的性质，大多数急性阑尾炎继发于阑尾腔梗阻，其疼痛应与阵发性绞痛的疾病（例如胃痉挛，单纯性肠梗阻，胆管蛔虫，尿路结石等）鉴别与持续性疼痛为主的疾病（例如原发性腹膜炎，急性肠系膜淋巴结炎，女性盆腔炎、胸膜炎等）鉴别。问有无腹痛的中间缓解期，阑尾穿孔前多有频繁的严重绞痛，一旦穿孔明显缓解，以后由于引起腹膜炎变为持续性腹痛。?
2．2．准确询问与腹痛有关的时间:例如腹痛转移的时间。阑尾炎腹痛转移的时间是由阑尾腔梗阻发展到感染所需的时间，在6-12h之间，如果病人腹痛开始的阑尾穿孔时间，临床上多数在20-72h之间，不应忽视既往史，因其对诊断有重要的参考价值。?
2．3．把查体当作对问诊结果的一次审核: 即查体时应注意查出的阳性体征是否与问诊所得结果相符，这种把全面查体与详细问诊有机结合的概念对急腹症的诊断十分重要；腹穿对腹膜炎的性质及原因的诊断有较大的帮助，应及时进行，辅助检查的重点放在感染的程度、了解全身的病理变化以及决定治疗上。?
全组患者均有腹痛，右下腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失，T＞38℃，WBC＞14.0×109/L，N＞0.80。?
3、治疗方法?
3．1．术前 术前1h静注氨苄青霉素2g，静滴0.2%甲硝唑250ml。?
3．2．术中 阑尾穿孔后总的治疗原则是争取切除阑尾，排除脓液，控制感染和补充液体、纠正水、电解质平衡。?
3．3．切口选择及探查要求 除一般要求的切口应便于手术操作，创伤较小等外，对阑尾穿孔手术来说，还要求切口便于延长，便于探查，显然，右中下腹部的正中旁切口最为适宜。当然，如果诊断比较明确，麦氏切口也可以采用；探查的主要目的是确定诊断，即判断腹膜炎是否阑尾炎穿孔所致，如果阑尾穿孔还应进一步探查是否行阑尾切除及如何进行阑尾切除；如果探查发现阑尾正常，必须进一步探查出腹膜炎的病因，绝对不允许只切除阑尾就算了事，误诊不应误治。?
我们除个例行麦氏切口全外，都行右下腹正中旁切口，腹膜外翻护皮，吸尽脓液，常规切除阑尾。?
3．4．阑尾系膜的止血必须可靠 阑尾穿孔后系膜因炎症、水肿而脆弱，结扎前不用止血钳钳夹系膜而用针从系膜的无血区穿针带过线去，先结扎系膜止血，然后再切断系膜的方法较安全可靠，在切除阑尾之前必须先证实是否已将阑尾游离至根部，因为在阑尾穿孔的情况下解剖关系不清，稍不注意就会做个不完全的阑尾切除术，导致复发阑尾炎或称阑尾残根炎，如果阑尾已全部坏死，可将坏死的阑尾取出，其根部的盲肠壁不必处理。如果发现切除的阑尾有较大的坏死穿孔，应注意寻找附近有无脱出的粪石。?
3．5． 0.5%甲硝唑腹腔冲洗：彻底止血，清理腹腔，先用湿纱布拧干渗出液，去除污物，然后用500ml生理盐水冲洗再用1000ml0.5%甲硝唑冲洗至吸出澄清液，最后留置100ml0.5%甲硝唑+10万u庆大霉素，更换手套及清理器械无误关腹。缝合腹膜后再用0.5%甲硝唑冲洗切口，腹壁切口用0.1%新洁尔灭冲洗。?
3.6．术后 成人每日剂量，氨苄青霉素6g，庆大霉素32万u，甲硝唑1g联合用药，分2次静脉滴注。术后48h伤口给微波治疗，每日1次，每次30min，致拆线为止。?
4、治疗结果?
46例中伤口1期愈合45例，伤口感染1例，感染率2%，治愈率100%，无腹腔脓肿及其它并发症。?
5、讨论?
阑尾炎穿孔合并腹膜炎术后并发症较多，但是应用下述措施就能减少术后并发症发生，降低伤口感染率。?
5．1．术前用抗生素使术中血药浓度达高峰。?
5．2．腹腔冲洗及留置抗生素 冲洗使细菌很容易排出腹膜腔，通过机械清洗方法广泛清除腹腔内坏死组织、脓苔、脓液，使腹腔内细菌数减少到最低限度，阑尾穿孔后主要致病菌是大肠杆菌、厌氧菌。氨基糖甙类对大肠杆菌有较强抗菌活性。甲硝唑对厌氧菌有强的消杀能力，毒性小。留置抗生素可以直接杀菌，增强杀菌能力。阑尾切除术后引起切口感染的病原菌多为厌氧菌，常见的厌氧菌对临床上常用的抗生素如青、链、庆大、卡那和新霉素等都不敏感。对四环素耐药者甚多，故四环素现已摒除不用。林可霉素和氯林可霉素以及氨基苄青霉素等则有诱发伪膜性结肠炎的副作用。目前国内外治疗厌氧菌感染最常用的杀菌药物仍然是甲硝唑、氯霉素、林可霉素和氯林可霉素。氯霉素几乎对所有厌氧菌都有效，其缺点是对骨髓有毒。?
多年来，经临床验证，甲硝唑属于一种高效无毒，稳定可靠的消炎药，而且一次给药可维持12个小时，并能迅速通过血脑屏障，对中枢神经系统厌氧菌感染也有效，在唾液、尿、羊水、乳汗及脓腔中也很快达到治疗浓度，与临床常用的其他抗生素无配伍禁忌，至今未发现对它耐药的厌氧菌株，是一种能迅速杀死所有厌氧菌的有效药品。?
总而言之，阑尾切除术是有菌性切口，肠道菌群多见于厌氧菌株，冲洗切口也可以冲掉其他细菌，更重要的是直接作用于厌氧菌。?
5．3．合理抗生素应用 选用对厌氧菌及需氧菌均有作用的广谱抗生素联合应用。我院选用氨苄青霉素+庆大霉素+甲硝唑静脉滴注，取得较好效果。