【摘要】 目的:探讨规则性肝段（叶）切除联合胆道镜取石治疗肝内胆管结石的方法及远期疗效。方法:回顾性总结1998年1月至2009年12月我院规则性肝段（叶）切除、胆总管探查、T管引流术(术中联合胆道镜取石)治疗肝内胆管结石术后恢复情况，结石残留、复发，胆道感染等情况。结果 131例患者术后恢复良好，康复出院，无手术死亡。随访112例10个月至8年，93例（83.0％）症状消失，8例（7.1％）术后结石残留，7例（6.3％）术后复发，5例（4.5％）胆道反复感染疼痛。结论 规则性肝段（叶）切除联合胆道镜取石术是安全的，可降低残石率，结石复发率，是目前治疗肝内胆管结石最有效方法之一。?
【关键词】 肝内胆管结石；肝段切除术；胆道镜?
【中国分类号】 R62【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0025-02??
【Abstract】 Objective To investigate the methods and long-term follow-up results of treating hepatolithiasis with regular liver lobes resection combined with choledochoscopic stone-removing. Methods To summarize the recovery, the residual stone, the recurrence and infection of biliary tract of regular liver lobes resection, exploration of the common bile duct and choledochotomy and T-tube drainage combined with choledochoscopic stone-removing in Guang"an People Hospital from January, 1998 to December, 2009. Results 131 cases recovered to good health and discharged from our hospital upon recovery and there were no operative deaths. In the follow-up of 112 cases for 10 months to 8 years, 112 cases (83.0%) had the transference cure, 8 cases (7.1%) had the residual stones, 7 cases (6.3%) had the recurrence, and 5 cases (4.5%) had the infection and ache of biliary tract repeatedly. Conclusion It is safe for regular liver lobes resection combined with choledochoscopic stone-removing to reduce the stone residue rate and the stone recurrence rate. It is one of the most effective ways which cure hepatolithiasis.?
【Key words】 hepatolithiasis; segmental hepatectomy; T-tube cholangiography??
肝内胆管结石往往沿病变胆管呈区域性或节段性分布，规则性肝段切除术能最大限度地清除含有结石、胆管狭窄及扩张的病灶，又同时切除了病变肝脏，是治疗肝内胆管结石最有效的手段［1、2、10］，联合胆道镜治疗可降低术后结石残留率及术后结石复发率［3］。我院1998年1月至2009年12月间对肝内胆管结石呈局限型分布的患者采用规则性肝段（叶）切除，术中联合胆道镜取石治疗131例，取得较好的远期效果，现报告如下：?
1 临床资料?
1．1 一般资料:本组患者男52例，女79例，年龄22～68岁，中位年龄46岁。结石分布于左外叶43例、左半肝46例、右后叶16例、右半肝8例、双侧肝叶18例。合并肝段、肝叶萎缩89例，肝脓肿3例。有1～3次手术史37例。术前均行B超、CT检查，58例行MRCP检查，27例行ERCP检查（详见表1）。?
1．2 手术方法：（1）麻醉、切口选择及肝血流控制：全组均采用全麻。经右上腹肋缘下切口（116例）或屋顶状切口（15例）进腹。对左右半肝切除病例，先解剖第一肝门分离出左右肝动脉、门静脉左右支及左右肝管分别于以结扎阻断入肝血流，再缝扎相应出肝肝静脉；左肝外叶切除病例采用在肝蒂预置阻断带控制入肝血流（Pringle手法），肝右后叶采用肝上下腔静脉、肝下下静脉和肝右静脉预置阻断带加在肝蒂预置阻断带控制入肝血流（Pringle手法）。（2）术中胆道镜配合取石和规则性肝叶切除：行胆总管探查胆道镜取出保留肝叶肝内胆管结石，然后在要切除肝叶、肝段表面标出切线位置。通常采用间歇性阻断肝蒂控制入肝血流（20～30分钟松开一次，间隙10分钟）。切肝采用钳夹+钝性分离肝实质，用血管钳钳夹其内管道组织，剪断并结扎，直至将病变肝叶完全切除。本组病例根据结石分布情况采用5种切肝术式。（详见表1）。?
表1 各肝段内胆管结石的肝脏区域情况?
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附以上手术据术中情况辅以胆道镜取石?
2 结果?
131例患者中行左外叶或Ⅲ段切除49例，左半肝切除53例，右后叶（Ⅵ、Ⅶ段）切除16例，右半肝切除8例，右后叶及左外叶联合切除5例。所有患者术后恢复好，胆漏4例、膈下感染5例，均对症治疗康复出院，无死亡。本组112例病例随访10个月至8年，平均随访5.4年，随访率为85.5％。93例（83.0％）症状消失，8例（7.1％）术后结石残留，7例（6.3％）术后复发，5例（4.5％）胆道反复感染疼痛。?
3 讨论?
肝内胆管结石（intrahepatic lithiasis）是指位于左右肝管汇合部以上的肝胆管结石，多发于东南亚国家。我国四川地区也是肝内胆管结石高发地区，华西医科大学医院1938～1987年的胆石症病例中肝内胆管结石占18.7％［4］。随着我国卫生条件的改善，肝内胆管结石的发病率有所下降，但病例数仍较多，特别是西部农村地区。肝内胆管结石传统意义的手术方式存在着术后结石残留率、复发率高，且再手术率高达48％［5］。自1958年黄志强教授创用肝叶切除治疗肝内胆管结石以来，这一方法被广泛采用并取得了良好疗效［6－9］。但对肝部分切除的范围目前尚未定论，董家鸿等［10］主张行规则性肝叶或肝段切除。因为规则性肝切除联合胆道镜取石不仅清除了结石，还解除了胆管狭窄梗阻，又同时切除了病变肝脏及胆管，可显著降低术后结石残留率及术后结石复发率［11］。总结我院131例规则性肝段（叶）切除联合胆道镜取石治疗肝内胆管结石有较多体会。?
3.1 肝内胆管结石术前准确定位诊断的重要性:随着影像诊断技术、解剖实验外科技术的发展，肝内胆管结石是沿病变胆管树呈严格的节段性分布的［12］，胆管狭窄、肝实质萎缩也局限在受累肝段或肝叶，因此严格的规则性肝切除，以完整切除病变胆管及所引流的肝脏区域，这取得良好疗效的基本条件和关键。术前已能对整个胆管系统全面了解，明确结石的部位及数目，狭窄胆管的形态及位置，而术中胆道镜可清楚了解胆管狭窄和结石情况，可进一步补充和完善诊断，为进一步修订手术方案提供完整资料，避免漏诊漏治，同时也可减少肝内胆管结石残留。胆道镜还可发现胆道其他病变。?
3.2 肝内胆管结石行肝叶、肝段切除的主要适应症：（1）肝内胆管结石局限于某叶或某段肝组织又难于取尽结石者；（2）肝内胆管结石合并肝叶肝段肝萎缩、纤维化者；（3）肝内胆管结石合并某段胆管重度狭窄，又难以解除梗阻，或该段胆管囊状扩张者；（4）肝内胆管结石合并肝内胆管可疑癌变或局限性肝脓肿者。（5）肝内胆管结石合并胆管解剖先天性变异、难以控制的胆道出血者。以上患者术前均应身体状况良好，心肝肺肾功能无障碍，凝血机制正常，术后残肝能够代偿。?
3.3 手术技巧:规则性肝切除也存在着技术上的难度，因为肝实质的离断是紧贴着肝叶分界标志（肝静脉）进行的，这要求在切肝之前对肝脏的血流进行有效的控制。在阻断肝蒂减少入肝血流的同时阻断肝下下腔静脉能有效地减少肝断面的渗血，保持术野清晰，必要时阻断肝静脉来修补破损的静脉，可以保证手术的安全性［13］。右肝内胆管结石因其位置较深，变异多，尤其是存在萎缩－增生复合征者，极易导致肝门右旋移位，处理较棘手。尽管如此，对右肝结石的肝切除亦应持积极态度，只要余肝代偿功能好，肝切除范围应包括结石与狭窄胆管在内的整个病灶［14］，即规则性肝段切除。作者的经验为，当结石位于肝左叶或局限于肝右叶一段时，肝段切除手术操作难度降低，术后肝功能衰竭、胆漏、膈下感染等并发症的发生率降低，本组发生术后并发症的患者经保守治疗均痊愈出院。?
3.4规则性肝段（叶）切除联合胆道镜取石治疗肝内胆管结石的优点 对肝内胆管结石，盲目手术器械取石对肝内胆管结石不易取尽且易拉伤胆道，即使是纤维胆道镜在肝内胆管结石的治疗中也存在一定的局限性，纤维胆道镜治疗术后残余结石有19.2％无法用胆道镜取尽［15］。研究可能与下列因素有关：（1）残余结石位于Ⅲ级以上细小胆管分支内，并嵌顿在肝胆管开口处，纤维胆道镜末端和取石器械不能抵达结石部位，导致取石失败；（2）肝内胆管解剖变异。一般认为左肝管的变异比较少，而右肝管变异比较多见，特别是右后叶肝管开口与左肝管的变异。规则性肝段（叶）切除术虽可以最大限度地祛除病灶和结石，但对多发肝内胆管结石仅靠规则性肝段（叶）切除也往往难以达到彻底清除结石的目的，术后肝内胆管仍可能残留结石。联合纤维胆道镜可以进入病理扩张的Ⅲ、Ⅳ级胆管，直接在结石胆管狭窄存在部位进行取石和胆管扩张治疗，最大限度地降低术后结石残留率。本组术后结石残留8例（7.1％）。作者认为规则性肝段（叶）切除是指沿解剖学上的肝叶分界来切除相应的肝叶。这种方法较不规则肝叶切除治疗肝内胆管结石有较多优点。由于选择肝脏的解剖界面来离断肝脏，避开了大的血管及胆管分支，只需要在断肝结束时相应的肝叶的肝静脉和肝蒂分支，可减少术中出血和术后胆漏的发生。另外，由于对肝叶的切除较完整，能完整切除病变胆管树及其所引流的肝区域，是获得良好治疗效果的关键［10］，术中联合胆道镜治疗可降低术后结石残留率及术后结石复发率。符合肝内胆管结石治疗原则"清除结石、解除狭窄、切除病肝、引流通畅"。?
综上所述，规则性肝段（叶）切除联合胆道镜取石术是安全的，可降低术后结石残留率及术后结石复发率，是治疗肝内胆管结石最有效的手段之一。??
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作者简介：贾守洪（1976－）男，四川省广安市人民医院肝胆外科主治医师，主要从事普通外科的研究。?