【中图分类号】R222 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0260－01 【摘要】本文从先表后里，先里后表，表里同病的不同方面，对《伤寒论》表里辩证法进行了探析，对表里病进行深入浅出的分析，以求提高对表里病的辨治能力。
【关键词】伤寒论 表里病 中医治法
《伤寒论》是我国第一部理论联系实际, 理法方药一线贯穿的中医经典著作,自唐以来就被奉为学习中医学者必读之书。伤寒论》的治则可概述为四个方面：治未病；治病求本；调理阴阳，驱邪扶正，以平为期；表里先后，轻重缓急。其中表里先后，轻重缓急的辩证论治是其中较为复杂的部分。《素问。至真要大论》云：“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”仲景将这种兼顾内外，复杂的调治思想应用于外感热病与内伤杂病的治疗中。《伤寒论》在表里同病时，因发病有先后,病候有轻重，病势有缓急等不同情况而厘定治疗原则。其中又包括治表、治里、先治、后治、缓治、急治、并治、等多种治法。先试析如下：
一 先解表后治里 如第32条云“太阳与阳明合并者，必自下利，葛根汤主之。” 柯琴曰“太阳主表，则不合下利，下利而曰必，必阳并于表，表实而里虚耳。”分析病机太阳表邪不解，邪迫阳明，水谷不化，下利清谷。所以症状既有的表证，又有下利便溏的里证，自下利说明由表邪内迫引起，但并未引起脾胃等内脏的虚症，里病由表病引起。病情偏重在表故不须治里，葛根不仅可解表邪，升津，解肌，又可生发脾胃之清气以止下利，表里同治，从而使表解里自和。36条云“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。” 柯琴曰“若喘属太阳，呕属少阳，故胸满而喘者，尚未离乎太阳，虽有阳明可下之症，而不可下。如呕者，虽有阳明可下之症，而不可下。如呕多，虽有阳明可攻之症，而不可攻，亦以未离乎少阳也。”“不可下”说明虽有阳明病某症候，但燥热不甚，肠道尚未结实。宜“麻黄汤”说明虽属太阳与阳明合病，而病重偏重在表。权衡表里轻重缓急，治表为先，故曰“不可下，宜麻黄汤。” 106条云“太阳表不解，热解膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急解者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”柯琴曰：“首句以反不结胸句，知其为下后症。此以尚未可攻句，知其为未下症。急结者宜解，只须承气；硬满者不易解，必仗抵挡。”蓄血证通常会有两种不同的转归，一是血结轻浅，人体正气尚强，邪热可随瘀血而去。二是血结较深，正不胜邪，此时须用破血攻瘀之法。但当表证未解时，以免表邪内陷，固当先解其表，待表证解后，瘀血不去时，方可用桃核承气汤攻下瘀热。
由此可见，以上几条所言都是由表证引起的里证，而且都以表证为主，里证不甚。相应的里证都可以随着表证的化解而自然祛除。虽然表里症候同时存在，但根据症状的轻重缓急既可判断先解表后治里，以解表为主，表解里证自处的治疗原则。
二 先治里后解表 如91条云“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救里宜桂枝汤”。柯琴曰“下利而腹尚胀满，其中即伏清谷之机，先温其里，不待其急而始救也。”本病邪气在表，应当给予发汗解表的方法，医者却错误的给予苦寒攻下之法。结果重伤了脾胃阳气。此时应当按照表里轻重缓急的原则去处理。该病伤及脾阳，里证相对于表证更加急迫，危重，所以要求救里为先，速给予温补脾肾，回阳救逆的四逆汤。92条云：“病发热头痛，脉反沉；若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”从患者的症状看本病应属太阳表证，从脉象上看不浮却沉，表证却见里证，舍证从脉，与常规不符。究其原因，此证多由少阴阳气虚弱，复感风寒所致，属表里同病之太少两感。宜表里同治，用麻黄细辛附子汤类方扶阳，发汗解表。若服药后病不愈者，则说明少阴里阳亏虚较重，表里双解法无效，此时虽仍有表证，但以里证为主，里阳虚为主要矛盾，故先用四逆汤温振里阳而救里。124条云：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”太阳病六七日，表证仍在，其脉未显浮像，而反见脉微而沉，推知太阳表证未解，外邪内陷入里，外邪入里却不见心下及胸膈部硬满而痛，说明邪未结于上，太阳之邪循经入里，与瘀血相结合而滞于下焦，故见患者神志不清，小腹硬满等症状。此等症候治当破血逐瘀，泻热逐邪，故用抵挡汤主之。
由此可见，以上几条所言都是表里同病，里证重于表证。根据所言症状，都是以脏腑虚损症状为主，根据表里轻重缓急原则，应以治里证为主，扶助正气，正气存内，邪不可干。
三 表里同治 如18条云：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。”本条所言的喘息，究其原因为风寒在表，引动宿疾。若是所有喘疾之人，必肺失宣降，风寒内迫引动宿疾，则喘息作也，是谓新感引动宿疾。根据《内经》所云：“从外之内而盛于内者，先治其外，后调其内。”本条所言之喘是从外之内也，故治疗时先用桂枝汤解肌祛风以治表为主；而喘息症状又发作明显，是盛于内也，所以在桂枝汤的基础上再加厚朴杏仁定喘，实与内经旨意相吻。38条云：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”表实证不当有烦躁，今却见烦躁，仲景于大青龙汤中用石膏来治疗，以方测证，说明此烦躁是里热所致。烦躁又与不汗出并见，烦躁源于里热，而无汗则使热无宣泄的通道而郁滞在里。综析全证实属外感风寒表表实，内有郁热而烦躁，方用大青龙汤外解风寒表邪，又清郁滞里热。40条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”由于外寒与内饮相互搏击，壅塞于肺，肺失清宣，则咳嗽喘息。然而水饮为患，影响气机升降，所到之处皆会发生相应的病变，故有许多的或然证，水饮为患，一般不渴，若水饮内停，以致气不能化津时，亦可见口渴之象，然而毕竟是寒饮内停，故常是渴而不多饮，或渴喜热饮。是证外寒内饮，表里同病，故用小青龙汤解表化饮，表里同治。
综上几点所述，《伤寒论》中涉及表里同病的内容非常复杂，但由大方面分，不外乎以上三点，在临床实践中，也可根据具体情况在上述三种情况中讲其细分，以便更好的辩证，力求准确的治疗。
作者单位：712046 陕西中医学院2010级中医研究生