【摘要】 目的：探索老年人不典型蛛网膜下腔出血临床误诊的原因。方法：对我院2006年~2010年收治的136名老年人不典型蛛网膜下腔出血的病例中，15例临床误诊病例进行分析。结果：15例误诊病例中，2例急性胃肠炎；1例植物神经性紊乱；5例"上感"；3例癫痫发作；2例动眼神经麻痹；2例美尼尔氏征。结论：老年人不典型蛛网膜下腔出血典型发病症状不明显，初期极容易误诊 ［1］ 。 ?
【关键词】 蛛网膜下腔出血；老年人；误诊?
【中国分类号】 R743.35【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0144-01??
蛛网膜下腔出血是种有临床表现的一种综合性疾病，出现典型症状者很容易确诊。但有一些患者，特别是老年人，在初期症状不明显，极易与其它疾病混淆，被误诊成其它疾病。我院2006年~2010年收治的136名55岁以上的蛛网膜下腔出血病例，现分析15例误诊的原因。 ?
1 临床资料 ?
1.1 一般资料:15例中，男9例，女6例；55~65岁7例，65~75岁5例，75岁3例。 ?
1.2 临床表现:与诊断15例老年人蛛网膜下腔出血入院的主要表现为轻微头痛、呕吐、出汗、抽搐、偏瘫等。其中诊断为：2例急性胃肠炎；1例植物神经性紊乱；5例"上感"；3例癫痫发作；2例动眼神经麻痹；2例美尼尔氏征。 ?
1.3 确诊时间及转归15例病人因为临床表现与最初诊断不符合，经腰穿脑脊液检查而明确诊断，确诊为蛛网膜下腔出血。被延误诊断1天者6例，2天者4例，3天者3例，有2例患者误诊时间长达半个月。最终治愈8例，好转4例，无效2例，死亡1例。 ?
2 讨论 ?
2.1 发病原因分析蛛网膜下腔出血的年发病率为1.4~2.0/10万。病因大多以颅内结构病变居多，包括颅内动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、颅内肿瘤等。其中青壮年多以脑血管畸形、先天动脉瘤常见；老年人表现为动脉硬化、高血压病所致，15例误诊患者中有7例已经证实有高血压病史。 ?
2.2 误诊原因分析蛛网膜下腔出血临床表现与两种情况息息相关，一是出血部位，二是出血量多少 ［2］ 。蛛网膜下腔出血引起功能性神经紊乱出现相应临床症状，是由于蛛网膜下腔出血位于大脑皮层，甚至是刺激到了第三室壁的植物神经中枢。熟知，大脑皮层和丘脑有调节体温中枢作用和植物神经中枢的存在，当蛛网膜下腔导致大脑皮层或植物神经中枢受到压迫时，患者容易出现怕冷、持续发热、出汗等"上感"常见症状。另一种情况是蛛网膜下腔出血在丘脑下部，麻痹了交感神经系统，致使胃肠粘膜血管扩张，造成功能紊乱，出现了一些类似急性胃肠炎的症状，例如恶心、腹泻等等。还有少数人在蛛网膜下腔微量出血后，像患了感冒一样，这些现象容易导致临床医生的误诊。 ?
由于对蛛网膜下腔出血的不典型早期症状认识不足，有大约一半的动脉瘤在破裂前7~20天内都有"提前预警"。患者大多表现为异常的偏头痛，同时还包括动脉瘤扩张发生的局限性头痛；还有一些由于多年来少量出血积累之久出现弥散性头痛，颈部疼痛等等，一旦这些症状出现，就非常容易被忽略，造成被误诊成紧张性头疼和颈椎病。蛛网膜下腔出血也极容易引起血管痉挛或局部血肿压迫，易出现眩晕、平衡性失调等，出现这些情况就容易被误诊为美尼尔氏综合症；在出血时，可能直接刺激血液、脑代谢紊乱而表现而癫痫发作一样。同样，在大脑动脉受到压迫后，可出现偏瘫、半身不遂、感应障碍等症状，也容易被误诊成出脑血管疾病。而在全部136例蛛网膜下腔出血患者中，出现有有间歇性头痛的几率比较高，因为对这类表象患者要进行脑CT进步一检查，如检查结果呈阴性又高度怀疑是蛛网膜下腔出血者应该做进一步检查。 ?
据统计，年龄在一定程度上影响蛛网膜下腔出血的初期症状，这也造成了老年人蛛网膜出血症状不典型的原因有据可查。有相当一部分人认为，年龄相对高者，高血压、动脉粥样硬化等常见老年病史造成脑萎缩，导致对蛛网膜下腔出血初期最直接造成的脑水肿和颅内压增高反映不敏感或不反应，或者老年人头痛脑压增高，容易被其它症状掩盖。被误诊的15例蛛网膜下腔出血病例，由于不同原因造成的初期症状不典型，被一些表面现象掩盖了原发病，判断失误导致误诊。 ?
在中小型医院，接治的老年人蛛网膜下腔出血病例中，在早期症状不明显的情况下，加上进一步体检的不细致，并且对病史的信息采集不全面，往往会忽略了蛛网膜下腔出血相关神经系统的检查。单纯凭借医生自己的临床就诊经验或患者主诉以及简单的初期症状而主观判断。还有一些出现频率比较高的脑部症状，没有进一步做有效的检查，如脑CT、腰椎穿刺、脑血管造影等，这些都是导致蛛网膜下腔出血误诊的客观原因。需要注意的是，对脑膜的刺激是此病的主要特征。当症状不典型时，很容易忽视了某一项检查，或没有进行连续性的留院观察，都可能造成诊断不实。 ?
2.3 分析误诊对预后的影响误诊对疾病的治疗和延误病情有很大的影响，还有可能造成错误的治疗，影响预后。15例误诊病例中，1例死亡，2例无效，误诊时间的长短与预后好坏成正比关系。最终治愈的8例误诊患者，都是在最短的时间内发现误诊，采取对应的治疗措施而取得的。总而言之，老年人蛛网膜下腔出现的确诊是一个集多种症状以及各种因素的过程，它需要医生在临床上的告诉重视，每一个前来就诊的患者都要详细询问相关病史，仔细而又全面的进行各项体验，其中还包括神经系统的检查，不能放过与蛛网膜下腔出血相关症状的蛛丝马迹。最重要的是了解突发病的发病方式和脑脊液检查的必要性。 ?
2.4 防范误诊措施主观上，临床医生需要通过不断的学习和专研，拓宽视野，掌握全方面的诊断思维。对一些有明显意识障碍症状而检查却无神经性损伤的老年人患者，可以怀疑为蛛网膜下腔出血；凡是65岁以上疑似蛛网膜下腔出血患者，若在CT检查还无法有效确诊时，有必要进行腰椎穿刺术。 ?
医学上用于诊断蛛网膜下腔出血的手段之一是腰椎穿刺术，腰椎穿刺术是随着医学的进步，一种常见的检查蛛网膜下腔出血的手段，它是从人脊椎骨间隙内抽出一定的液体，被称为"脑脊液"，以此作为临床诊断分析。因此，有效的确诊蛛网膜下腔出血单纯依靠脑CT等常见的检查手段是远远不够的，必须通过对血性脑脊液的分析来最终对蛛网膜下腔出血的确诊，把漏诊、误诊几率降到最低。 ?
最后，为了有效的降低老年人蛛网膜下腔出血的误诊率 ［3］ ?，熟悉蛛网膜下腔出血临床表现是非常有必要的。蛛网膜下腔出血可能是很多原因造成的，出血量以及出血部位的不同，以及老年人对蛛网膜下腔出血敏感度下降，还包括就诊时间是否及时都会促使临床表现复杂多样。当老年患者可能会出现突然意识障碍、血压升高、心电图变化异常、体温升高，当出血集中沉积在神经根部时，还会出现腰、腿、腹部酸痛等症状。因此，遇到某些特殊的情况时，应该具体问题具体分析，不能以某一种症状主管臆断某种疾病，有必要长期观察，当在短期治疗后不见好转后，就应该考虑蛛网膜下腔出血的可能 ［4］ 。??
参考文献?
［1］ 王之民.颅脑外伤性少量蛛网膜下腔出血的CT诊断与鉴别诊断［J］.临床误诊误治，2009，22（7）：14-15. ?
［2］ 谭文琪，罗锦姣，杨林华，等.尼莫地平联合脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的临床观察［J］.临床误诊误治，2008，21（3）：28-29. ?
［3］ 周春生，李月球，孙丽.蛛网膜下腔出血三例误诊临床体会［J］.临床误诊误治，2005，18（12）：902.
［4］ 吕二保. 老年人蛛网膜下腔出血误诊分析.临床合理用药杂志.2009(20):77.