【摘要】目的：探讨外科手术在老年结石性胆囊炎中的作用已经手术最佳时机的选择。方法：通过对本院2008年1月-2011年11月52例老年结石性胆囊炎患者的资料进行回顾性分析。结果：52例患者中急诊手术并治愈者44例，占84.62%，择期手术者8例，占18.38%。结论：熟悉掌握老年结石性胆囊炎的临床疾病特征，科学选择手术方式，掌握手术时机是治疗该病的关键。
【关键词】结石性胆囊炎; 老年; 外科手术
结石性胆囊炎是外科常见的疾病之一，是胆囊的一种细菌性或化学性炎症，如果没有及时治疗会导致胆囊化脓、坏死和穿孔产生严重的腹膜炎甚至死亡，95％的病人胆囊中存在结石，即结石性胆囊炎[1]，笔者为了探讨外科手术在老年结石性胆囊炎中的作用已经手术最佳时机的选择，通过对本院52例该病患者的资料进行回顾性分析总结，具体心得如下：
1资料与方法
1.1一般方法2008年1月-2011年11月52例老年结石性胆囊炎患者，其中男性30例，女性22例，年龄50－85岁，平均年龄（69.05±10.62）岁。
1.2诊断方法临床表现：52例患者均有胆绞痛病史，急性胆囊炎常伴有恶心、呕吐、腹痛及发热，并有腹膜刺激征，慢性结石性胆囊炎有腹胀、嗳气等消化不良症状容易被诊断为胃肠道疾患，体征可发现右上腹轻压痛。实验室检查：血白细胞>10*109/L有22例，肝功能转氨酶增高6例，血淀粉酶增高3例。彩超提示；胆囊颈部结石嵌顿20例，化脓性胆囊炎9例，重症胆管炎1例，胆囊穿孔4例．坏疽性胆囊炎4例，胆总管结石13例，合并2型糖尿病17例，冠心病21例，高血压20例，胃、十二指肠溃疡19例；
1.3治疗方法
1.3.1术前准备择期手术的患者行血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能的检查，确诊患者无营养不良或者贫血，如果发现异常应予及时纠正，急诊手术患者注意水、电解质平衡的检查；患者血压、血糖控制在适合手术的范围内，急性发作的胆囊炎在术前与抗生素抗感染治疗，本研究使用0.9%氯化钠溶液配注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g（舒普森 辉瑞制药有限公司）；术前24小时进行进食、胃肠减压，为了充分暴露手术视野本研究采取置胃管处理；对于病情较重患者术前告知家属有胆囊造瘘、二期手术的可能性，并签署知情同意书。
1.3.2手术方式患者使用仰卧位，在右侧斜肋下缘处做一切口，逐层剥离进入腹腔，首先剥离胆囊周围的粘连，部分患者粘连较为严重影响胆囊解剖部位的充分暴露，将胆囊颈部切开使用输尿管在胆囊管内方向小心探查，确定胆囊管道额位置后再向该方向游离，然后使用盐水血垫隔离胆囊周围及Winslow孔，在距离胆囊床还是0.5厘米距离处开始使用电刀沿着浆膜逐渐剥离胆囊，直到calot三角区，使用钝性剥离的方法暴露出胆囊动脉，使用止血钳将胆囊动脉钳扎，将胆囊管游离出来，直到胆总管，切断胆总管移除胆囊，然后将胆囊管缝合。根据患者实际情况确定是否留置腹腔引流管。
2结果
52例患者中急诊手术并治愈者44例，占84.62%，择期手术者8例，占18.38%。术中见胆囊炎性水肿肿大者28例。萎缩性胆囊炎15例，化脓性胆囊炎10例，胆囊部分坏疽5例。单纯胆囊切除术33例。胆囊切除+腹腔引流术19例。
3讨论
老年结石性胆囊炎在临床上是一种起病较急、病情较多变、合并症较多的疾患[2]。急性结石性胆囊炎是由于结石在胆囊管或胆囊颈产生了赌塞，局部产生的水中和炎症进一步加剧了梗阻，结石的存在导致了胆囊扩张，浆膜下水肿，静脉、淋巴梗阻，造成局部组织的缺血坏死，所以该病如果不及时治疗，有可能造成胆囊坏疽、穿孔，引发胆汁性腹膜炎，胆囊结石随着胆汁的分泌可逐渐移到小肠，部分体积较大的结石可造成远端回肠梗阻，即临床上可见的胆石性肠梗阻[3]。
胆囊结石及炎症反复刺激胆囊黏膜，导致上皮细胞异型增生。胆石对粘膜的破坏会使高浓度胆盐刺激胆囊壁组织。胆盐对细胞有毒性作用，由于胆盐具有去垢剂样的作用，因此可以溶解细胞膜中的脂质成分。这将导致细胞受损，坏死，最终引起胆囊穿孔。虽然结石性胆囊炎与胆囊结石有关，但是还有诸多因素共同作用，根据国内外诸多文献显示[4,5]，胰液、胃液的存在或胆囊内胆汁的浓聚是可能参与结石性胆囊炎的因素。
老年结石性胆囊炎具有其特殊的临床表现，老年患者身体机能逐渐减退，在术前医务工作者要做好全身机能检查，将血压和血糖血瓶控制在理想手术范围内，经过保守治疗有好转的患者应该选择择期进行手术，避免手术创伤带来的副作用。术中严密观察患者的血压、血糖变化，如若患者血压血糖水平出现异常波动，血压过高时静脉给予降压药物，血压过低时，选择小剂量血管活性药物，糖糖尿病的患者术中要控制好调整胰岛素剂量。术后更应该严密观察患者的生命征，注意补液的速度和总量，避免过多、过快的补液给老年患者心功能造成不良影响。再者，防止术后并发症的发生。
根据临床调查，急性胆囊炎病人行胆囊切除术的病死率