[关键词] 慢性阻塞性肺病； 呼吸机依赖； 撤机； 护理干预 [中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-103-01
慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以气道阻塞为主要特征，通气障碍为主要临床表现的疾病。这类患者常需给予机械通气,在呼吸衰竭纠正后,尽早脱机是非常重要的。撤机失败率高,是呼吸监护室的临床难题之一。本研究将机械通气时间超过2周的病人，定义为呼吸机依赖。全面评估、分析产生呼吸机依赖的原因及予撤机时护理干预，减少患者的病死率、并发症发生率。
1 呼吸机依赖产生的原因
1.1 呼吸肌疲劳 呼吸肌疲劳是指呼吸肌收缩产生的力量和耐力不能对抗呼吸肌负担，以至于不能产生维持足够肺泡通气量所需的驱动压，它是呼吸机依赖产生的主要原因[1]。
1.2 原发病治疗不彻底 呼吸系统感染是诱导COPD急性发作的首要因素,感染未得到控制是导致对呼吸机依赖的主要原因之一。
1.3 营养失衡 营养不良COPD患者，由于病期长、反复发作、往往伴有低蛋白性营养不良。血清白蛋白浓度是反映机体代谢和营养状况的临床参数。它也是影响撤机失败的主要因素。
1.4 心功能不全 由于COPD患者大多伴有心功能不全心律失常，则以心动过速、室性早搏居多。因而,积极改善心功能状态对尽早撤机治疗是有益的[2]。
1.5 心理因素 患者由于长时间进行机械通气，已习惯于被动辅助呼吸，在心理上对呼吸机产生依赖性，尤其是一些多次进行机械通气，病情反复的患者，对撤机存在着恐惧感，这种情绪将影响病人的正常生理机能如产生呼吸心跳加快，血压升高等，而影响撤机的实施。
2 撤机时护理干预
2.1 撤机时的心理准备 由经验丰富、善于交流的主管护师向患者讲解疾病的病因、诱因、发展、治疗及预后情况，以及呼吸机治疗的原理、目的、撤机时患者的配合，向病人解释清楚在撤机过程中可能采用逐渐训练脱机方法，而不是一步到位，停机―使用机器―再停机只是为了让其有一个适应的过程。使其消除紧张、恐惧心理和不必要的顾虑，与护士共同配合治疗，争取早日成功停机。
2.2 选择适宜的撤机时间 最好选择08:00-10:00或15:00-17:00，因为此时病房医护人员较多，便于及时处理各种撤机过程中的突发事件。
2.3 选择适宜的撤机方案 治疗使用PB840呼吸机,在撤机过渡期均采用SIMV+PEEP+PSV(同步间歇指令通气+呼气末正压+压力支持)通气模式。采用肠内或肠外营养的方式进行营养支持。依据痰培养结果选用敏感抗菌素。对严重心功能不全者予以洋地黄类、利尿剂。对极度焦虑、烦躁不安者适当予以镇静剂,并进行心理治疗以及其他对症处理等。
2.4 了解停机的指征 (1)原发病已基本痊愈或受到控制，病情稳定；(2)营养状态及肌力良好，基本恢复；(3)呼吸频率5mL/kg；(4)神智清醒，肺部感染控制，痰液量逐步减少，并能咳嗽排痰；(5)血气分析结果基本正常。
2.5 教导病人正确的呼吸方法 停机时护理人员应守护在床旁，教导病人正确的呼吸方法：(1)如果病人有自主呼吸时，可嘱咐病人进行深而慢的呼吸；(2)当病人脱离呼吸机时由于心理因素而不敢呼吸时，可打开呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使大部分病人症状缓解。
2.6 停机时呼吸监测及血流动力学的临床观察 停机时给氧吸入 2-3L/min，若病人出现呼吸频率明显增快或减少，胸腹运动不协调，呼吸道分泌物大量潴留，心率较前明显增加，血压波动不稳，鼻翼煽动，出冷汗、紫绀，烦燥不安或停机后半小时测动脉血气分析示SPO245mmHg及SPO2