【摘要】目的 了解门诊抗菌药物的使用情况，评价用药的合理性，为临床合理用药提供依据。方法 采用回顾性调查统计方法，对2011年1月-2011年3月楚雄州妇幼保健院妇女保健中心北浦门诊所有就诊病人的处方就抗菌素使用情况进行调查，采用限定日剂量(DDD)分析方法对抗菌药物利用度及其使用情况进行统计分析[1]。结果 楚雄州妇幼保健院妇女保健中心北浦门诊抗菌素药物处方比例为18.41%，使用抗菌药物品种广泛,共7类20种, 抗菌药物使用品种前3位为硝咪唑类奥硝唑胶囊最多,其次为新型三唑类抗真菌药氟康唑胶囊和半合成青霉素类阿莫西林胶囊。结论 楚雄州妇幼保健院妇女保健中心北浦门诊使用抗菌药物基本合理，但在药物的使用方法、剂量、配伍等方面存在不足现象，抗菌药物给药方案有待改进。应引起医院及相关医务人员的重视，并制定解决措施。
【关键词】门诊 抗菌药物 用药频数(DDDS) 合理应用 调查分析
中图分类号：R978.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）3-341-02
抗菌药物是我国目前临床应用最广泛的药物之一，其使用的合理性直接关系到患者康复及医院的医疗质量，不合理用药会导致不必要的消费和不良反应，也增加了细菌的耐药性，抗菌药物疗效降低，机体微生态失衡，医院感染增加。正确合理选用抗菌药物，是临床治疗成败的关键，加强对抗菌药物合理的监控管理至关重要。2011年7月8日云南省卫生厅印发《2011年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》，根据通知精神现对楚雄州妇幼保健院门诊处方进行回顾性调查分析，以掌握门诊抗菌药物使用现状、发现存在的问题，在此基础上，通过及时的反馈监控措施，促进门诊合理用药。
1 资料与方法
1.1 资料
收集楚雄州妇幼保健院妇女保健中心北浦门诊2011年1月-2011年3月全部处方。1~3月挂号总人次6567人次，开处方人次3235人次（同一人开多张处方的，均按一人次计算），使用抗菌素人次1209人次，涉及抗菌素共7类20种，平均用药天数最短者1天，最长者10.73天。本次调查所指抗菌药物范围如下：限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。用于皮肤、软组织、眼耳鼻喉部位等感染的局部使用的抗感染药及含植物成分的抗菌药、抗结核病药（利福霉素类、喹诺酮类等兼有抗分枝杆菌作用的药物除外）、抗麻风病药在此次调查中不列为抗菌药物[2]。
1.2 方法
按照病人诊断和抗菌药物的名称、种类、日剂量、使用总量、使用天数及联合用药情况填写《楚雄州妇幼保健院门诊病人抗菌药物临床应用基本情况调查表》。限定日剂量(DDD)来源于2011年4月卫生部抗菌药物临床应用监测网所下发的药品字典及DDD值，用药频数(DDDS)=用药总数/DDD，根据DDDS值的大小来衡量每种药物的使用频率，DDDS值越大，说明使用频率越高。根据药代动力学、药物配伍变化及临床诊断等情况，进行综合分析、判断用药的合理性。所有计算方法，均来自于卫生部医院管理研究所 颜青 教授于2011年4月25日卫生部医政司全国抗菌药物临床应用管理视频培训会议上所做讲解：医疗机构合理用药指标。
2 结果
2.1 门诊患者使用抗菌素情况统计
1~3月挂号总人次6567人次，开处方人次3235人次（同一人开多张处方的，均按一人次计算），使用抗菌素人次1209人次，门诊患者抗菌药物处方比例为18.41%，见表1。达到卫生部要求的门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下的目标。
表1 门诊患者使用抗菌素情况统计
2.2 抗菌药物使用品种情况统计
1209份处方所使用抗菌药物共7类20种，使用DDDS排序结果见表2。
2.3 用药分析
楚雄州妇幼保健院妇女保健中心北浦门诊使用抗菌药物基本合理，能认真遵守有效、质优、价廉、先国产、后进口、先一线、后二线、三线的用药原则。抗菌药物应用主要以单一用药为主，占86.4%;氟康唑胶囊及奥硝唑胶囊平均使用天数超过门诊处方限定7日用量，是因为霉菌性阴道炎及滴虫性阴道炎需夫妻双方同时治疗，开双人剂量药所致。联合用药多为二联,三联用药大多在二联基础上加雾化吸入或外用等情况，基本能合理联合用药,在有效的情况下首选窄谱、常用、价廉的抗菌药物。从DDDS来看，口服类药物用量大于注射类药物，这一方面与口服药物品种多，使用方便，价格经济等特点有关，另一方面也与门诊就诊患者感染程度较轻有关系。注射类使用频度前三位的是头孢哌酮-舒巴坦，注射用青霉素、左氧氟沙星注射液。头孢哌酮-舒巴坦位居第一，说明医生偏爱广谱高效药物，第三代头孢菌素以其广谱、高效、低毒以及耐青霉素酶等特点，成为目前门诊手术预防感染用药的首选。青霉素类也由于其低毒、价廉、对孕产妇影响小的优点仍被医生和患者青睐。喹诺酮类药物由于具有双重的杀菌机制，尤其对革兰氏阳性需氧菌和革兰氏阴性杆菌包括绿脓杆菌均有效[3]，不良反应少的特点，在妇产科炎症治疗中也被临床广泛使用。在药物的使用方法、剂量、配伍等方面存在不足现象，抗菌药物给药方案有待改进。应引起医院及相关医务人员的重视，并制定解决措施。
3 不适宜处方用药情况分析
3.1 给药途径不当
主要表现在对于妇科的各类阴道炎症的治疗，临床医生有时会以甲硝唑片、制霉菌素片等阴道给药，口服片剂在阴道内崩解慢，生物利用度低，治疗效果差。医生应根据阴道局部用药的特殊性，选择合适的剂型，不但可取得最佳疗效，而且可避免阴道粘膜受到刺激引起的过敏反应又可防止细菌耐药。
3.2 给药间隔时间不妥
抗菌药物给药时间间隔取决于药物半衰期，有无抗菌药物后效应及杀菌作用是否属于浓度依赖型。β-内酰胺类抗生素属于时间依赖型药物，时间依赖型抗菌药物其杀菌作用与血药浓度维持在最低有效抑菌浓度（MIC）以上的时间成正比，其临床药效关键是维持,延长有效血药浓度时间,当药物浓度超过MIC90时,增加药物浓度并不能有效地增强药物抗菌活性[4],所以应间歇给药以维持有效浓度,即可杀死细菌,这类药物包括β-内酰胺类、大环内酯类。β-内酰胺类治疗范围广，一般在治疗剂量内不致发生毒性反应，符合抗菌药物合理应用的原则，但使用过程有不符合药代动力学要求的，一日总剂量1次静脉滴注的情况有72人次，这种用法不妥，应改为每日用药总量分3～4次给予。究其原因有二，其一许多老医生习惯性用法，其二门诊病人难以接受1日内多次静脉穿刺，及反复奔波于医院。
3.3 给药剂量不妥
氨基糖苷类、阿奇霉素、喹诺酮类是浓度依赖型抗菌药物,这类药物的作用效果与总剂量有关,给药方案重点在提高血药浓度，应注意首剂加倍效应，这在处方中基本上没有体现；另外部分品种单次给药剂量过大，单次给药量大于一日二次给药时单次给药量。如：注射液青霉素800万单位加250mL生理盐水一次给予、左氧氟沙星0.6一次性输入等等，这种大剂量或一日总量加入一定量液体中一次性静脉滴入的给药方式,一方面不利于维持有效血药浓度时间,另一方面高浓度的抗菌素短时间内大剂量滴入，容易刺激血管，引起患者不适。故用增加单次给药量来减少给药次数的治疗方案不仅达不到预期的治疗效果，还会增加药物的不良反应。
3.4 给药溶媒及剂量选择不当
在本次调查中溶媒选择不当的有32人次，在静脉注射青霉素时使用5%GS或10%GS做溶媒不妥，此宜选用0.9%氯化钠（pH值为4.5～7.1）为溶剂，稳定性较好，10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖注射液均能加快β-内酰胺类水解[5]。有5人次在诊断为咽炎和妊娠剧吐的处方中，使用青霉素800万单位加500mL生理盐水一次给予，导致输液时间过长，不易达到有效的血药浓度，还易使药物分解产生致敏物质[6]。
3.5 给药的首选剂型选择不妥
有一部分诊断为滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎的病人，医生一来就选用甲硝唑注射液、氟康唑注射液输液治疗，这不符合《抗菌药物临床应用指导原则》规定的轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药，重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药的用药原则。
3.6 联合用药指征不明确，存在重复用药及药理拮抗现象
联合用药的目的是为了达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生,临床使用过程中应严格掌握联合用药指征和原则,避免不良后果的发生。本次调查发现部分处方没有严格掌握联合用药指征和原则,应引起注意。所查处方中，出现了头孢哌酮钠舒巴坦钠与青霉素V钾联用，注射用青霉素与阿莫西林联用等情况，这些药物同属于β-内酰胺类，抗菌谱相似，作用靶位相同,均竞争青霉素结合蛋白而产生拮抗,合用易导致耐药菌的产生，联用实属重复和浪费；青霉素钠与克林霉素联用由于克林霉素属速效抑菌剂，青霉素属于速效杀菌剂，速效抑菌药使细菌迅速处于静止状态,使杀菌剂不能发挥繁殖期杀菌作用而降低其疗效[7]。上述情况表现出联合用药存在用药指征掌握不严和随意性较大的现象。
3.7 无指征使用抗菌药物
在诊断为上呼吸道感染的处方中出现青霉素、阿莫西林等抗菌药物这不妥。引起上感的病原体90%的是病毒,由鼻病毒、呼吸道合孢病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等所致,病程有自限性，不需要使用抗菌药物,给以对症治疗即可痊愈,除少数患者由肺炎支原体和细菌性感染或继发细菌性感染外，才给予抗菌治疗。所以医生应根据诊断结果确诊为细菌感染者才有指征应用抗菌药物。
3.8 病原学送检率低，抗菌素应用盲目性大，缺乏针对性。
在所使用抗菌素的1209份处方中，进行细菌培养加药敏者48例，占3.97%，仅限于诊断为支原体衣原体感染的病人。由于门诊病人多、流动性大、滞留时间短、要求处理急等特点，医师很难通过细菌培养、药敏试验等实验室检查结果来确诊感染类型及选择用药，大多是通过病人主诉、症状、体征、血常规化验来初步判断感染类型进行选药。因此医生多凭经验用药,且换药频繁，使用随意性较大，从而影响抗生素药物的选择。
3.9 预防性用药的抗菌药物应用起点偏高
因抗菌药物预防用药的基本原则规定预防用药一般为术前0.5～2h给药，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。在人工流产预防性用药的处方中多选用第三代头孢菌素类。出现这种情况的原因可能为: 由于近年来医患矛盾加剧，医师担心用药时间短，术后感染引起医疗纠纷，因而选用高档抗菌素; 患者担心术后并发症要求用好的、贵的抗菌药; 医药推销等社会因素。
4 总结
门诊作为临床第一线的服务窗口，抗菌药物的合理性使用直接关系到患者健康及医院的医疗质量，不合理用药会导致不必要的消费和不良反应，也增加了细菌的耐药性，加强对抗菌药物合理的监控管理至关重要。从本次调查看楚雄州妇幼保健院妇女保健中心北浦门诊使用抗菌药物基本合理，但仍存在各种不足，医院一方面应对医务人员加强有关抗生素应用的业务培训，强化合理应用抗生素的意识，同时避免有的医务人员单纯为了减少抗菌素用量而大量使用有消炎作用的中成药制剂的情况发生，要知道有的中成药价格可是抗菌素的2~3倍，不但加重了病人的经济负担而且疗效欠佳。另一方面应对病人进行滥用抗菌素危害的宣传，改变她们“不输液、不开药就等于没看病”的错误意识。综上所述，合理应用抗菌素，改变我国滥用抗菌素的现况不仅是医务人员的责任，也需要整个社会的参与，这样才能有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源，提高患者对医院和医务人员的信任度，改善医患关系。
参考文献
[1] 陈新谦,金有豫,汤 光.新编药物学.第16版.北京：人民卫生出版社,2007.13～140.
[2] 云南省卫生厅关于印发2011年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知，云卫发〔2011〕598号，10
[3]樊移山，临床实用药物手册 2003.36
[4] 戴自英.实用抗菌药物学.2版.上海:上海科学技术出版社,1998:59，220，223.
[5] 刘晓瑛，施安国.我院2002年门诊急诊抗生素不合理处方分析.中国药师，2004，7（1）:149-150.
[6] 陈新谦，金有豫.新编药物学.14版.北京:人民卫生出版社，2000:45.
[7] 郭冬梅.我国抗感染药物市场现状分析.中国药房，2004，15(9):528-529.