胃十二指肠溃疡穿孔为普外科常见急腹症。腹腔镜具有许多优点，用腹腔镜作胃十二指肠穿孔诊断和治疗深受患者和医生的欢迎［1］。2008年9月～2011年9月收治行腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术患者31例，效果良好，现报告如下。
资料与方法
本组患者31例，男28例，女3例，年龄18～72岁，平均38岁，均因突发上腹剧痛就诊。有胃镜明确溃疡病史16例，有腹痛、反酸、嗳气病史9例，无临床症状6例。穿孔直径0.3～1.1cm，胃窦部前壁小弯侧穿孔2例，十二指肠球部溃疡穿孔29例。2例有糖尿病史，1例伴有胆囊多发结石。穿孔到手术时间5～21小时，平均12小时。18例空腹穿孔，10例餐后穿孔，不能明确提供3例。腹腔内积液200～1100ml。术前有膈下游离气体28例，无游离气体3例。所有患者术前均有弥漫性腹膜炎，均无感染中毒性休克、无幽门梗阻及消化道出血，均为首次穿孔，均无腹部手术史，能够耐受全麻手术。
手术方法：术前留置胃管、尿管，患者经气管插管全麻后头高右侧高位，术者站于患者左侧，脐下缘1cm弧形切口，插入气腹针建立气腹，压力维持13mmHg左右，插入10mm套管、30°腹腔镜。探查腹腔，初步诊断胃十二指肠溃疡穿孔后，于右锁骨中线肋缘下5cm置入0.5cm trocar做操作孔，脐与剑突连线中点左侧约6cm处置入0.5cm trocar为另一操作孔。暴露欠佳时加用右腋前线脐水平上打孔，协助暴露手术野。置入相应腹腔镜器械，尽量吸尽腹腔、盆腔液，进一步明确穿孔的部位和大小，全部病例均在穿孔边缘取活检组织，常规行胃幽门螺杆菌(HP)染色试剂盒-硼酸亚甲蓝法做HP密度半定量测定。根据穿孔病灶的大小，十二指肠穿孔直接以3-0吸收线沿十二指肠纵轴全层间断缝合1～2针，胃穿孔取组织行术中冰冻病理排除恶性后全层间断缝合2～3针，并用大网膜覆盖穿孔处。用温生理盐水反复冲洗全腹腔，尽量清除外溢之胃肠道内容物及脓苔，冲洗毕确认穿孔处无消化内容物外溢后，于溃疡穿孔处附近放置多孔胶管引流，盆腔视污染情况确定是否放置引流。
结果
31例患者均镜下修补成功。手术时间50～130分钟，平均80分钟。住院时间5～9天，平均7.5天。术中出血量＜10ml。术后少数疼痛耐受性差者肌注1次镇痛药物即可。术后肛门排气且胃管引流量＜200ml/日后拔除胃管，3～5天开始流质饮食。1例伴有胆囊结石者同时行胆囊切除术。各引流管视引流情况1～3天拔除，平均2.5天，有盆腔引流管的先拔盆腔引流管，穿孔旁引流管进食后无渗出液增多后拔除。2例胃窦溃疡穿孔经快速冰冻病理检查未发现有恶性肿瘤细胞。患者均痊愈出院，无腹、盆腔脓肿、感染性休克、肺部感染及切口感染等并发症。出院后均经过内科正规治疗，HP阳性者正规治疗HP感染。术后8周31例获得随访，术后3个月26例获得电话随访，25例复查胃镜无溃疡复发，3例仍发现有浅表性溃疡，3例不同意复查胃镜，均未见明显远期并发症发生。
讨论
1990年法国医生Mouret首次报道腹腔镜成功治疗消化道溃疡穿孔以来，这种微创手术已在全世界广泛开展［2］。
手术技巧：由于穿孔病灶周围组织的炎症水肿，腹腔镜下溃疡穿孔修补要求有娴熟的镜下缝合打结技巧。腹腔镜单纯修补术在进针深浅以及对笼打结等方面相对稍难把握，进针过浅修补效果不佳，进针过深则有缝至对侧胃肠壁的可能，采用从穿孔的一侧进针从穿孔处出针，再从穿孔处进针从穿孔的另一侧出针，完成1次或2次缝合后才打结，可以避免上述情况发生。其次，对于主操作孔的选择也很重要，经中线左侧戳孔置入持针器缝合符合多数右手操作者的习惯，对一些胃窦和十二指肠经无创肠钳钳夹牵拉移动度不大，右手用持针器难沿肠管长轴方向缝合穿孔位置的病例，可经脐右侧戳孔插入持针器，左手握持针器缝合穿孔，缝合方向平行于肠管长轴方向，这样可以不违背“纵切横缝”的要求，减少十二指肠狭窄的发生率。
手术注意事项：①主操作孔的选择应依据穿孔的部位及胃十二指肠所在腹腔位置的高低而定，可选剑突下、左上腹；②探查可疑恶性溃疡穿孔，一定要行快速冰冻病理检查，术中可疑恶性溃疡穿孔而快速冰冻病理结果为良性可在治疗后复查胃镜。③修补前须排除幽门梗阻，大网膜勿填塞过多及避免缝合对侧胃十二指肠壁致胃流出道梗阻。④手术者可能在操作中“走投无路”的情况下，中转开腹术仍是最佳选择，并不意味着手术的失败。
手术的评价：对溃疡病穿孔采用腹腔镜治疗是近10多年来的趋势。目前，在国内大部分有条件开展腹腔镜手术的医院运用相当普遍，手术的安全性及手术效果与传统开腹手术相近，但手术的创伤、恢复及并发症明显优于传统开腹修补术。对于临床症状不典型、既往无溃疡病史、腹部透视或立位片无膈下游离气体、术前不能确诊的病例，腹腔镜探查既能明确诊断，又能行手术修补［3］。
总之，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术既符合微创发展趋势，符合消化性溃疡治疗的现状。具有创伤小、痛苦轻、手术视野开阔、腹腔冲洗引流彻底、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点，安全可行，适合基层医院临床推广应用。
参考文献
1 胡三元.腹腔镜临床诊治技术［M］.济南:山东科学技术出版社,2002:124.
2 郑树森,主译.腹腔镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2006:147.
3 廖伟春,罗宇芳,卢爱华.腹腔镜在急腹症诊疗中应用［J］.局解手术学杂志,2004,13(1):28-29.