心脏外科手术患者很容易并发急性肾功能衰竭，由于此类患者心功能较差，若再合并肾功能衰竭，死亡风险明显增加。现对我院2009年1月～2010年5月间我科25例心脏外科手术后合并急性肾衰患者的护理体会进行总结，以提高此类患者的护理水平。
资料与方法
临床资料：本组25例患者中男16例，女9例，42～72岁，平均58岁。冠心病冠脉搭桥术后患者5例，单一瓣膜置换术后患者2例，多瓣膜置换术后患者3例，搭桥合并瓣膜置换术后患者6例，大血管病变及其他心脏手术术后患者9例。所有患者术后均采用呼吸机辅助呼吸、血管活性药物、血液制品容量支持、抗生素控制感染等心外科术后常规处理，其中3例危重患者采用IABP支持。所有患者术前尿素氮、肌酐均正常，无肾脏病病史，其中糖尿病患者6例。
方法：所有患者术后均进入监护室密切观察病情变化，若出现少尿或血肌酐每日增高超过44.2μmol/L，并排除肾后性梗阻所致，予扩容利尿等处理后若尿量仍少或血肌酐进行性增高者，给予连续性血液净化治疗。采用股静脉置管建立血管通路，所有患者均采用连续性静静脉血液滤过(CVVH)模式，置换量根据情况设置为2～3L/小时，均采用无肝素抗凝方式，血流量180～200ml/分不等，超滤量根据患者出入量情况及中心静脉压等指标设定，治疗时间8～24小时不等。患者整体情况稳定后若肾功能仍未恢复采用普通血液透析(HD)或血液透析滤过(HDF)治疗，每次治疗时间为4小时。
结果
21例患者肾功能完全恢复正常，2例患者出院时肾功能尚未完全恢复正常，2例患者并发多脏器功能障碍死亡。
护 理
心理护理：患者病情较重，应对患者及家属做好心理指导，消除恐惧等不良心理因素，尤其是患者术后并发急性肾衰竭后，更要做好患者及家属的心理工作，解释治疗的必要性，得到患者及家属的支持与配合，以减少医疗纠纷的发生。
常规护理：由于患者病情危重，应设专人护理，动态评估患者意识状况、生命体征及各种监护参数变化，及时记录，以提供必要的数据，及时反映病情的动态变化。
⑴准确记录每小时液体出入量：护士需要详细准确记录每小时液体出入量，记录的入量应包括胃肠道入液、静脉输液、输血、置换量；出量应包括大小便、各种引流量、出血量、滤出量和不显性失水。其中尿量记录尤为重要，因为急性肾衰竭患者尿量恢复是肾功能好转的一项指标，随着尿量的恢复，患者就能够摆脱血液净化治疗，治疗费用明显减少。
⑵预防感染：①患者伤口往往较大，有时渗出较多，需及时更换敷料，以防伤口感染，换药时须注意伤口愈合情况及有无红肿渗出等表现，若有异常需及时报告医生；②患者卧床时间较长，需要及时变换体位，以防褥疮发生，但血液净化治疗过程中需要注意体位变化不能影响静脉导管的血流量，否则容易导致血流量不足致体外循环凝血影响治疗；③使用呼吸机辅助呼吸的患者要及时进行气道湿化和吸痰，否则容易导致或加重呼吸道感染；④留置尿管的患者尽可能使用抗反流尿袋，及时排空尿袋内尿液，防止尿路感染；⑤静脉导管的管口及皮肤入口处要定期消毒和换药，皮肤入口处可采用莫匹罗星软膏局部涂抹预防感染，换药时需要观察局部有无红肿、分泌物及压痛，一旦确诊导管感染需及时拔除导管，防止败血症发生。
⑶观察有无出血倾向：注意观察患者手术创口情况，各种引流管引流液颜色以及留置管口处有无渗血、血肿等。及时发现皮肤黏膜、大小便颜色变化。所有患者进行血液净化治疗前常规测定血凝常规和血常规，了解机体凝血情况。血液净化治疗结束后复查凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血小板等指标，有异常及时报告医生。本组患者因采用无肝素抗凝方式进行血液净化治疗，未发现透析相关的出血。
血液净化过程中的护理：本组患者因术后血流动力学不稳定等因素，最初的血液净化治疗均采用连续性静静脉血液滤过(CVVH)模式，以减轻对患者血流动力学的影响。由于CVVH治疗时间长，因此，治疗期间需要严密观察患者血压、中心静脉压及心率的变化，据情调整超滤量的设定。
⑴置换液的配置：应根据患者电解质、血糖及动脉血气等监测结果进行合理配置药物浓度，以纠正患者内环境紊乱。置换液采用3L营养袋在治疗室内进行配置，严格无菌操作，剂量准确，配置时需双人核对，现用现配。碳酸氢钠与钙剂混合时间过长会形成沉淀，故钙剂须使用时临时加入营养袋中。
⑵无肝素抗凝方式：由于心脏手术后患者常采用抗凝治疗，故血液净化治疗过程中慎用肝素抗凝，否则极易导致患者出血风险增加，故多采用无肝素抗凝方式［1］，具体如下：50mg/L肝素盐水预冲管路并浸泡1小时，然后用500mL生理盐水冲洗管路，以排尽管路内残余肝素量，防止肝素进入体内增加出血风险；上机治疗后采用每30分钟使用100～200ml生理盐水冲洗管路，防止管路及滤器凝血，冲管盐水通过超滤清除。治疗过程中密切监测静脉壶、动脉壶或滤器凝血情况，若凝血较重或跨膜压超过300mmHg，需及时更换管路及滤器，否则体外循环凝血导致血液不能回输患者体内，进而加重患者贫血。
讨论
心脏外科手术存在体外循环时间长、患者心功能差、心源性低血压等危险因素
容易并发急性肾衰竭［2～3］，本组患者中糖尿病患者发生急性肾衰竭的比例较大，可能与糖尿病患者存在血管病变有关。心脏外科手术后护理尤为重要，通过密切观察患者出入量的变化能够及早发现肾功能异常，及早采用连续性血液净化，能够避免多脏器功能障碍的发生，明显降低患者的死亡率。
参考文献
1 赵琳,许莉,王超,等.增加泡管时间以延长无肝素CRRT治疗的临床效应.中国当代医药,2010,17(20):21-22.
2 刘胜中,丛伟,曾富春,等.体外循环心脏术后急性肾衰竭的高危因素分析及救治体会.四川医学,2009,30(9):1403-1405.
3 韩国锋,张金元,陆石,等.心脏手术后急性肾衰竭患者的病因及预后相关因素分析.中国血液净化,2005,4(6):302-305.