[摘要] 目的 探讨瓣膜病合并冠心病患者体外循环中的心肌保护策略。方法 分析回顾整理本院收治的76例患者的病例资料，根据不同病情采取的不同灌注方法探讨不同灌注方式对患者术中情况及预后的关系。结果 此次抽取的76例患者中，心脏自动复跳的患者有48例，占总人数的63.2%。死亡人数为3例，占总人数的3.9%，其余73例患者均康复出院，占总人数的96.1%。结论 针对不同患者的不同病情，只有通过采用不同的灌注方式，才能提高患者手术耐受程度，进而确保手术的成功。
[关键词] 体外循环；心肌保护；瓣膜病；冠心病
[中图分类号] R54 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）03（c）-0035-02
Myocardial protection of valvular heart disease associated with coronary heart disease in cardiopulmonary bypass
AI Chenchen1 DONG Yifei2 WANG Yun1
1.Department of Cardiothoracic Surgery, General Hospital of Ningxia Medical University, Ningxia Hui Autonomous Region,Yinchuan 750004, China; 2.Department of Cardiothoracic Surgery, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Region in Gansu Province, Lanzhou 730050, China
[Abstract] Objective To investigate the myocardial protection strategies of the patients of valvular heart disease associated with coronary heart disease during cardiopulmonary bypass. Methods Analyzed retrospectively review the hospital treated 76 patients. Taken different perfusion methods under different conditions to explore the relationship of different perfusion on prognosis. Results The cardiac auto-resuscitation was 63.2%, the died was 3.9% and the remaining patients were discharged. Conclusion According to different patients with different disease, only through the use of different perfusion methods, can improve the patients" surgical tolerance, and ensure the success of operation.
[Key words] Cardiopulmonary bypass; Myocardial protection; Valvular heart disease; Coronary heart disease
体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）是心脏外科手术的一项重要手段，好的体外循环管理方法与好的外科技术同样重要。临床上瓣膜病合并冠心病的病例较常见[1]，此类患者常需在进行瓣膜手术的同时行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），如何在手术过程中提供良好的体外循环辅助技术对此类患者更显得尤为重要。现从本院2005年1月～2012年1月收治的相关患者中随机抽取76例作为回顾研究的对象，并对此类患者的心肌保护策略做如下探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
此次随机抽取的患者共76例，其中，男性42例，女性34例，年龄35～76岁，平均56.3岁。此组患者中，有高血压病史的患者20例（26.3%），合并心绞痛病史的患者28例（36.8%），合并高脂血症患者30例（39.5%），同时合并高血糖患者18例（23.7%），同时合并心房纤颤患者47例（61.8%）；心功能（NYHA）Ⅱ级患者26例，Ⅲ级患者35例，Ⅳ级患者15例。
1.2 手术方法
采用CABG+MVR（二尖瓣置换）26例；采用CABG+ MVR+ TVP（三尖瓣成形）患者18例；采用CABG+ AVR（主动脉瓣置换）患者22例；采用CABG+ DVR（主动脉瓣置换+二尖瓣置换）患者8例；采用CABG+Bentall术的患者2例。
1.3 心肌保护方法
常规建立体外循环，体外循环过程中维持静脉血氧饱和度≥65% ，常规冷血停跳液灌注。在预充液中常规加入乌司他丁10 000 U/kg。转流降温，待鼻咽部的温度降到28～30℃时，阻断升主动脉，根据手术的情况分别给予逆灌、顺灌、直视灌以及先顺灌再逆灌的方式以4∶1冷血心脏停搏液10~15 mL/kg灌注，对于心脏肥大患者首次的剂量可适当增加，每隔30 min灌注1次，心脏表面及心腔内冰盐水浸泡。如果是逆灌灌注的方式，保持灌注压在≤40 mm Hg；若为直视灌注的方式，左右冠状动脉的灌注量按照总剂量的2∶1分配；当血管桥远心端吻合口完成以后，配合原有灌注方式可经血管桥小流量远心端的心肌灌注。
2 结果
此次抽取的76例患者中，心脏自动复跳的患者有48例，占总人数的63.2%。死亡人数为3例，占总人数的3.9%。其余73例患者均康复出院，占总人数的96.1%。
3 讨论
心脏瓣膜病同时合并冠心病在当下相当常见，有资料表明,瓣膜置换同时行CABG者的手术死亡率显著高于单纯CABG或瓣膜置换术[2]。研究资料表明，术中心肌保护效果不佳与心内直观手术心脏复苏困难有密切关系[3]，因此选择合理的心肌保护方式就显得非常重要。
心脏瓣膜病患者由于病程长、心肌损害严重、心功能差, 左右心室肥厚, 循环阻断期间心肌新陈代谢增加, 就必须使心肌保护液均匀分布, 确保充分的全心保护[4]。直视灌注及顺灌都可以将停搏液灌注左、右冠状动脉，从而诱导心脏的快速停跳，实现保护心肌保护的作用。而对于同时合并有冠心病的患者如何在手术过程中提供良好的心肌保护便对灌注方式提出了更高的要求。冠心病患者因冠状动脉不同部位不同程度存在粥样硬化性改变，可能影响停搏液有效到达阻塞动脉远端的心肌，导致整体心肌灌注不均衡。而冠状静脉系统不会因冠状动脉系统的广泛病变或粥样硬化所受累，再者冠状静脉窦系统几乎引流心脏供血的各个部分，冠状静脉通过毛细血管和心肌冠状间隙和心肌细胞相通[5]，因此依赖于冠状静脉窦系统的逆行灌注对梗阻远端心肌的保护作用可能更可靠和有效。它能为左心室内膜下、室间隔提供良好的保护作用，同时降低冠状动脉栓塞的风险，从而能有效的维持心脏的空搏状态[6]。有研究认为[1]当左主干狭窄大于50%,或者合并两支及以上病变时,逆灌应作为首选的灌注方式。因此，对于此类患者，手术过程中应根据其不同情况给予合适的灌注方式，将顺灌和逆灌相结合，使两者产生协同作用，起到最大的心肌保护作用。
总之，ECC中心肌保护必须将实施过程进行综合考虑，重视两种病结合以后具备的各种特点，并针对不同患者的不同病情，采用不同的灌注方式，提高患者手术耐受程度，从而确保手术的成功。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-02-17）