[摘要]目的：探讨牙列缺损的中老年患者用键槽缓压式附着体修复的临床效果。方法：对33例牙列缺损病例进行键槽缓压式附着体修复设计，临床随访与观察。结果：33例中老年患者应用键槽缓压式附着体制作义齿，随访4年，义齿获得良好的支持稳定效果，基牙无松动脱落且患者美观及咀嚼功能恢复良好，得到满意的疗效。结论：键槽缓压式附着体义齿是修复中老年牙列缺损的有效的临床方法之一。
[关键词]键槽缓压式附着体；义齿；牙列缺损
[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）04-0643-02
Useful and results for keyway pressure relive attachment in the therapy of elderly patients with dentition defect
WANG Jun-hui,ZHAO Hong-ping,LIU Yan-zheng
(The Dental Center of PLA No.518 Hospital,Xi"an 710054,Shaanxi,China)
Abstract: Objective To evaluate the clinical outcomes of attachments in the therapy of elderly patients with dentition defect. Methods The attachment restoration was designed for the thirty-three patients with dentition defect,and the clinical effects were followed up. Results Five kinds of attachments were used for the 33 patients,and the clinical effects of attachments were followed up for 4 years.The satisfactory results showed that the support and stabilization of dentures were good,and the aesthetics and masticatory function of patients were well recovered. Conclusion Attachment denture restoration is one of the effective clinical methods to repair the dentition defect in the elderly patients.
Key words:keyway pressure relive attachment;denture;defect of dentition
对于牙列缺损的中老年患者，临床上长期以来采用传统的可摘局部义齿进行修复。据临床观察，此类修复体易给基牙带来继发龋，舒适度差，咀嚼效率低，尤其是老年患者的口内条件较复杂，余留的残根，残冠多，基牙牙龈退缩，牙周状况差，因受力不均匀易导致牙槽嵴吸收。而键槽缓压式附着体固位的可摘局部义齿是利用精密附着体联结基牙上的固位体和人工牙与基托的可摘局部义齿，它具有小巧、美观，固位力可靠，尤其对游离端缺失修复的最好，解决了粘膜的弹性和对基牙的扭力，被认为是游离端的最佳设计与选择。当基牙承受到咬合压力时，弹簧可缓冲基牙减轻咬合压力，达到保护基牙的功能，金属球杆与弹簧为可换零配件[1]。本研究对象为中老年患者，对键槽缓压式附着体修复后的临床效果进行评价，以说明此修复方法是使用舒适及对基牙保护效果良好的精密附件之一。
1 资料和方法
1.1临床资料
1.1.1 病例来源：2007年10月～2011年10月于我口腔科就诊的中老年患者中牙列缺损33例（男20例，女13例），年龄50～73岁，平均65岁。
1.1.2患者条件：行动自如，配合治疗，美观，舒适要求高，经济条件好，能定期复诊。基牙牙周良好，牙槽骨吸收小于根长的1/3，可有1度松动，但需多基牙；附着体的龈合高度至少7～8mm。
1.1.3口腔情况：Kennedy分类：I类及亚类16例；II类及亚类7例；III类7例；IV类3例。
1.1.4知情同意：治疗前向患者说明设计方案，治疗时间及费用，做好与患者的沟通，签订同意书。
1.2临床操作
1.2.1修复前的基础治疗及准备：①对龋病牙进行牙体治疗，残根残冠及无法保存活髓的基牙行完善的根管治疗；②对有牙周疾患的余留牙进行牙周治疗，控制炎症，必要时调整良好的冠根比例或牙周牙髓联合治疗；③根管治疗后的基牙冠部抗力不足者，行桩核修复；④拔除无法保留的残根，残冠；⑤取研究模。
1.2.2合理确定基牙位置：修复双侧游离端缺失的病例,在双侧近缺隙处的基牙采用双基牙设计，对侧须有间接固位体。对亚类的缺失牙采用固定桥设计。
1.2.3 冠外阴性部件一般与粘膜间留有1～2mm的间隙，便于患者清洁；同时要考虑为其上部的阳性部件及人工牙留有间隙，就位道尽量与基牙的牙体长轴平行，使附着体义齿获得理想的固位与稳定效果，设计形式应方便医师和技师操作。
1.2.4材料：精密附着体（赛福servo公司，德国）。
1.2.5基牙预备，固定部分按烤瓷桥，联冠及桩核的要求进行牙体预备和根管预备，舌侧或腭侧设计支撑臂的基牙在相应的位置多预备0.5mm,使环靠臂不过于突出。排龈后硅橡胶取模，灌注超硬石膏，做正中咬合记录。精密附着体在临床操作中，强调要取二次加压印模，以避免由于单侧游离缺失造成的义齿下沉对基牙产生的损伤[2]。
1.3义齿戴入后的保养、宣教，随诊：宣讲口腔卫生护理方法，义齿应注意清洗，与基牙相联的阴性部件龈底部位自洁性差，故必须仔细刷洗，才能防止菌斑的堆积和牙龈炎发生。阳性部件不能用牙膏等摩擦剂刷洗，防止磨损及固体颗粒聚集于阴性部件内。常规1周、1个月、6个月，复诊一次，对基牙，义齿情况，患者主观评价，口腔卫生做回访调查。在患者复诊时医师应注意检查义齿的固位力情况。
2 结果
本组经1～4年随访，有1例在6个月后发现联冠松动，后经检查为钉核松动，钉脱落。后重新改为纤维桩核仍用原联冠粘固。有2例1年后发现基牙远中附件下方的牙龈乳头稍红肿，易出血，经牙周冲洗、上药，嘱正确的清洗及加强口腔卫生的维护后牙龈恢复正常。以上3例被评为较满意，其余30例义齿固位稳定，其牙无松动，牙周健康，患者主观感觉美观，舒适，咀嚼效率高，摘戴自如，被评为满意。
3 讨论
3.1附着体的要求：应用于临床中的齿科附着体己多达数十种，并且不断有新型附着体出现，根据附着体的形态设计形式等有多种不同的分类方法。口腔修复医生对附着体义齿的正确设计和制作与牙列缺损和牙列缺失修复后的功能恢复、软硬组织保护以及远期疗效有密切关系[3]。Saito等在研究游离段可摘局部义齿受力时认为附着体义齿主要是由基牙提供强大的支持力，缺牙区牙槽嵴的支持作用较弱；而卡环活动义齿基牙提供的支持力较小，更多的是有赖于远中牙槽嵴提供支持作用。而牙体的支持作用明显高于牙嵴粘膜的支持作用，因此在KenneyⅠ、Ⅱ类牙列缺损修复中，附着体义齿的咀嚼效率明显高于卡环活动义齿。对于牙列末端游离缺损的患者，义齿的固位和稳定性能的好坏直接影响义齿在行使功能时其咀嚼效能的高低。应用附着体需对病例进行充分研究。制定详细的治疗计划，否则极易导致修复体的失败，一般来说，齿科附着体可用于可摘部分义齿和分端的固定桥。而对于游离端缺失病例的修复(肯氏Ⅰ类和Ⅱ类)，附着体的应用则要特别谨慎，此时需对基牙的健康状况，游离端长度，软组织状况，附着体的选择以及患者复诊的主动性等因素进行详细的检查和分析研究。不同患者的口腔环境、合力和饮食习惯等不同，因此附着体固位力的衰减情况可能会有较大差异[4]。不同类型附着体的固位原理不同，随使用时间的推延，义齿固位效果会出现差异。定位锁固位型附着体义齿的固位效果不会随使用时间的推延而变化。而摩擦固位型附着体义齿的固位效果可随使用时间而变化[5]。
3.2键槽缓压精密附件：键槽缓压式附着体由基牙上的键槽和埋于义齿中的突起组成，突起顶端呈球形，就位后与键槽中相应的球形位嵌合固位，通过内置的弹簧缓冲咬合压力，允许义齿有少量的垂直下沉，也可以以球的中心做铰链运动，起缓冲作用，可使游离端基牙承受的咬合压力及扭力减到最低。对基牙的保护作用明显。适用于游离端缺失的病例，当义齿受力下沉到一定程度时，附着体球状突起部分与键槽形成刚性接触，不使义齿过度下沉，以保证有一定的牙合关系，用于单侧或双侧游离端缺损修复时，不使修复体脱出，稳定性好，足够的支持作用而对基牙的保护更好，金属球和弹簧为可更换零件。
3.3固定部分设计：对于游离端缺失牙列精密附着体应尽量避免用于单个基牙，因为会在牙根尖1/3区域产生较大的应力集中区，冠外延长的附着体在咀嚼过程中的非轴向力和义齿摘戴时对基牙的扭力仍较大，因此多用联合基牙［6］。基牙选择多为双基牙或是双端固定桥，牙周夹板基牙，起到分散合力作用，应力集中则较小［7］。如只能选择单基牙时，最好采用具有应力中断、缓冲装置的冠外附着体，可减小作用于基牙的力量，将一部分咬合力传导至牙槽嵴，使义齿的支持和稳定性好，牙周应力分布均匀且应力值小。
3.4活动部分设计：活动义齿部分为弹性材料，基牙所受扭力下降，应力分布更均匀，力方向更加平行与基牙长轴，牙槽嵴被传导的应力得以均匀分布，对保护牙槽嵴是有利的，但侧牙向合力弹性附着体不能发挥其缓冲作用，牙槽嵴的受力较刚性义齿大。因此，设计时适当增加承托区的面积。严格把握适应证，牙槽嵴，基牙条件差的可适当采取人工牙减径，减数，降低牙尖斜度，增加排溢道以减少合力。修复体的性能是尽管成本是一个需要考虑的因素，但它应该是最次要的一个因素，我们首要考虑的是何种设计对患者最有利最重要的。但是，附着体在牙科中的应用使我们可以超越传统卡抱式局部义齿的局限，获得更加卓越的美学效果［8］。
[参考文献]
［1］刘英霞，欧阳东，刘克礼，等.键槽缓压式附着体在双侧游离端缺失应用效果评价[J].口腔医学研究，2009，25（6）：769-770.
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[5]张富强.附着体义齿讲座IV附着体义齿的临床设计[J].中华口腔医学杂志，2006，41（10）：637-638
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［7］马楚凡，李冬梅，陈吉华，等.采用ERA弹性附着体修复牙列游离端缺损[J].实用口腔医学杂志，2006，22（4）：575.
[8]Saito M,Miura Y,Notaniet K,et al.Stress distribution of abutments and base displacement with precision attachment2 and telescopic crownretained removable partial dentures[J].J Oral Rehabil,2003,30(5):482.
[收稿日期]2011-10-24 [修回日期]2011-12-13
编辑/何志斌