关键词 医学伦理学 病历 病历书写 中图分类号：R-052 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）06-0040-03 1 门急诊接诊中的伦理问题
当患者来到外科诊室，外科接诊的首位医务人员的第一句问话，将彰显所在医院、科室的人文关怀。“您好！请坐，您有什么状况需要我帮您？”这样开头的第一句话，应该会让患者感到比较舒适；其次，外科医务人员在询问病史时，除了会询问患者自身的经济状况、家庭住址、联系方式等基本信息以外，还会涉及患者不愿公开的、有关人格尊严的一些隐私。当医生询问到这些内容时，其他不相干的人员应该回避。既使是普通的如急性阑尾炎患者，由于鉴别诊断的需要，也会涉及个人的许多问题，这些内容对患者个人而言，也属于隐私，患者有权希望没有外人在场。
在给外科患者进行体格检查时，常常更需要注意私密性的问题。比如，给乳腺肿块患者检查时会需要暴露患者乳房等第二性器官；在做肛门检查时，会涉及患者的性器官。这都是十分敏感的伦理问题。按有关要求，不仅无关人员应该回避，而且医患如为异性，应要求有患者亲属或与患者同性别的其他医务人员在场。病史采集时，应当注意东西方文化差异，中国传统文化对数字量化概念比较模糊，如在询问疾病病程的时间问题，问患者出现这样的症状有多久了？患者往往回答：已经很久了。但是临床医学要求确切的数字，因此医生必须认真询问，合理提示但又不陷入“诱导患者”的泥潭。
随着高、新、尖科学技术在医学领域的应用，检查和诊断的设备及技术不断创新，细致、详尽的充满人性和人情的病史询问及视、触、叩、听(或是望、闻、问、切)这一随着医学发展而传承不衰的最基础的诊断方法和手段，正在逐渐被冰冷的检查仪器设备所替代，或是日趋边缘化。重设备和仪器检查、唯技术论，这一现象在医务人员中日益严重，医疗服务中医患间的距离感、生疏感和不信任感也越来越突出。“生物－心理－社会”这一新的医学模式揭示了医学科学领域的人性回归和人文归依，再次要求人们重拾最原始和基本的病史采集和体格检查，并成为医患零距离接触和情感交流的一个重要方面。
2 外科入院病史采集中的伦理问题
外科入院病史采集除了比门诊病史采集更为认真、仔细以外还要注意以下几方面内容。
2.1 病史采集和体格检查是溯真求源
病史采集和体格检查贯穿于整个医疗服务过程，如何利用这一医疗行为进行医患间的交流与沟通，集中地反映了一位医生的社会观、文化观、价值观、道德观和职业观，也体现了医生的医疗服务技能。
触摸和谈话，曾经是医生探寻病因和减除病人痛苦的两件法宝[1]。医学诊断过程是一个收集资料(诊断治疗依据)、科学分析、概括归纳、循证求据的科学的逻辑思维和演绎推理过程，而治疗在一定意义上就是医务人员对医学的科学验证。因而可以这样认为，一个医生对疾病的诊断是否准确，在较大程度上取决于他的思维和行为模式，也就是取决于每一个医务人员的素质修养，这既包含着自然科学，也涉及人文科学。说得通俗一点就是医务人员在接诊病人之初，就蕴含了医生诊治过程中的“做什么、怎么做、做得怎样”这一医学人为干预最为本质、也是医患双方都极为关注和敏感的问题。随着人文科学对医学发展的参与和渗透，疾病发生和演变过程中的社会、心理和环境因素越来越引起人们的重视。而最能直接体现医学人文关怀，也最能反映医生诊治思维的病史采集和体格检查过程中的触摸和交流，就越发显得重要。虽然确切地讲，病史采集与体格检查是医生在寻找诊治疾病的证据，然而对现代科技和设备仪器等检查方法的依赖和追求，临床医生对病史和相关资料的询问和求证却越来越觉得无所谓，只见疾病不见人的现象仍然在一部分医务工作者中存在。不求甚解、以片盖全、以点代面的现象比比皆是，这些都揭示了人文科学在医学教育和医学学术活动中的短缺，深层次地反映了医疗领域对科学的盲目崇拜、技术至上、道德沉沦、人性荒芜的内在根源。
病史的采集与体格检查，其实就是医生与患者的情感交流过程。情感沟通的越彻底、范围越广、内容越多，病史的可信度越高，医患的距离感也就越小。在与病人交谈或是沟通的过程中，特别是在病史的采集和体格检查的过程中，不能机械地将病人视作一个“问题个体”来看待，将“病”与人剥离，将病人格式化、客体化、结构化、对象化，以一种居高临下的“领舞者”的心态来“透视”病患。
确切的讲，在医学领域中，病人恰恰是医疗的主体，而医生是作为客体存在的[2]。医务人员通过病史采集与体格检查等医疗行为建立起与患者沟通的渠道，用以阐述医学关于人类生命、健康和生物学、社会学、环境学、生理学以及历史、文化的内在联系和规律的论证。现代医学注重医学的实证，基实质是源于哲学、历史、文化、伦理的宗教情结与科学求真、求实的结合，人类是具有“灵性”的生物，医生仅仅只以生物学与生态学的眼神去看待病患，这是远远不够和片面的。医患间的情感交流是一种心灵的感应和情感的互动，这足以弥补医学科学和技能对患者心理安抚的不足，以及医学自然科学在临床的局限性。
医患间在病历采集和体格检查过程中的知识交流，其实质是通过医生这一医疗行为借助医患这一特定关系，进行的医学范畴的自然科学与人文科学的对话。我们讲医学的目的是为了解除病人的痛苦，帮助他(她)恢复个人心身与行为、社会角色的整体性，那么关注患者的病患体验和他关于病患的理解就显得非常重要和必要。经过专业医学知识和技能训练的医务人员，往往比常人更容易熟练地运用医学技能，在医生眼里的“病史”，是经过医生自我取舍的充满医学术语、符合医学标准的所谓“客观”描述疾病症状的医疗文书，而较少引用患者对疾病的“自然”的生活或是生理体验，这在一定程度上不自觉地削弱了医疗活动中的人文内涵和病患作为医疗主体的作用。医生在临床上往往自认为对于疾病的认识要强于患者，这在年轻医生的言行中更具普遍性，故而常自觉不自觉地将自己的客体与患者的“主体”进行了角色置换，知识交流成为单向的“医学知识传授”，对于患者对疾病的体验却置于一旁。由于疾病体验的单一性、特殊性和不可分享性，一旦医生不重视病史采集和体格检查过程中的知识交流，常常使医生陷入一种既想全面掌握病患全面信息，便于准确、有效的诊治，又往往由于交流不充分而难免会挂一漏万或是以偏代全，并进而又抱怨患者特别是一些疑难病患者不能真实、完整、及时地提供“病史”这样一种医患两难的境地和矛盾中。
造成这种矛盾的根本在于我们的医生缺乏对人文科学的学习和运用，过于强调和运用了医学自然科学和医生这一客体的干预能力和权力，忽视了疾病的整体性和病患所代表的是一种已改变了的生存状态[2]。病史采集和体格检查所体现的是一位医生的人文境界，这种境界最终决定了一位医生的专业水平和业务能力，也决定了其“悬壶济世”的社会道义和人性修炼的归宿。
2.2 重视病史采集和体格检查是医学人文科学的回归
目前，以临床医学体现现代医学的形式层出不穷，近年来作为舶来的医学文化，深深地烙刻着西方后工业哲学思维的循证医学、临床路径等医学方法，都难以全面而有效的、从内在根本上解决临床医学人文精神的羸弱。病史采集与体格检查的目的，是为了了解和掌握患病人体的疾病发生、发展和转归，明确诊断、科学诊疗计划、有效地治疗病患，得出一个较为合乎科学与实际的医学结论。然而，采用什么样的手段和方法去有效地获取这些资料以及循证侧重面的选择，突出反映了医务人员的人文素养。合理与适宜的检查是必须的，但由于近年来追求发展的大而全，使医院陷入了一种追求高投入高产出却又不被社会所认同的扭曲的发展怪圈[3]。
在经济利益的驱使下，有悖于医学职业道德的无序和无谓的检查司空见惯，从卫生经济学的角度来审视，这种行为既便在局部看来似乎是获得了经济利润，但从医疗资源的科学合理利用和医院的可持续发展来看，是对卫生资源的挥霍，是一种急功近利的短视行为，歧解了医学人文科学的本质特性。为了追求医疗经济效益，医院在花费大量资金购置高精尖医疗设备的同时，充分利用经济的杠杆作用或是制定相关的经济目标责任制，并在进行经济效益分析时，只注重成本与效益的分析，而忽略效率，也就更谈不上探求成本与效用的关系了[4]。体现在具体的医疗服务过程中，就是医务人员对高精尖设备物理检查的迷信和日趋依赖。例如，外科医生特别是一些年青医生，对于下肢麻、胀、痛的病患，常常禁锢于自我专科知识思维，不作认真的病史询问，详细的体格检查，而是先开各种检查申请单，迷信于CT、MRI等大型检查设备的检查结果，不作整体思考，忽视神经定位检查，导致一些中枢神经系统疾病漏诊或是造成误诊误治。虽然说造成这种现象的因素是多方面的，但医院片面追求经济利益和医务人员人文科学教育的缺失不啻是一个重要原因。所以，加强和提高临床医务人员特别是年青医生的病史采集和体格检查能力，是医疗服务机构提供适宜医疗服务的基本先决条件之一。
2.3 重视病史采集和体格检查体现了价值取向
医生的价值取向决定了医生在病史采集和体格检查中所采取的态度以及职业精神的体现，也决定了医生对健康与疾病关系的理解以及医学自然科学与医学人文科学关系的领悟与把握。医生这一关乎社会民生的职业群体对医学科学的理解、对医疗服务价值的认同以及自我在医疗服务中的定位和对病患的态度，都从不同层面反映了社会的价值观。作为社会人和经济人，医患双方扮演着不同的社会角色，医生的每项医疗行为均不可避免地带有社会学意义。病史采集和体格检查作为非常具体的医疗服务组成内容，贯穿于整个医疗服务过程。在日常的医疗活动中，医生通过运用专业技能实施健康干预，为病患提供独特的疾病治疗体验，使双方从不同角度和侧面揭示了人类对生命躯体、疾病本质与医学目的的理解，并从不同程度寓意着社会学符号的意义和明显的文化印记。
患者的价值认知集中反映了一位医生的心智与职业精神。医疗服务中，首先应承认患者作为人类生灵揭示了生物在进化演变过程中的轨迹并具备生物学价值，以及作为人类个体在其成长过程中的社会学、生物学意义，和与此相关联的环境学的意义。这些生物学、社会学、医学以及历史和人文的意义远远超越了“疾病”这一单纯的生物学价值。其二，患者所提供的病患体验既具备生物学和生态学的意义，也蕴含着人文科学(包括病患个体文化、行为、心理、智慧等)的意义，这些“原始”的病患体验最直接地反应了该疾病的起因，并作为诊疗的原始数据呈现，通过病史询问和体格检查而获取，这也是对病患医学科学价值的医学和人文科学的认知过程。其三，医生不能机械地将患者与疾病分裂，以纯粹的结构主义视觉去人为地解构疾病，单纯精细地以自然科学的眼光去剖析疾病的发生和演变。病史采集与体格检查的医学行为本身就是以承认患者的价值作为前提的，隐喻着医患双方相互认同和承认。但如何充分利用这些价值，这涉及一位医生所掌握的医学知识、技能以及其本身的心智能力和医生对医学目的的认识，从某种意义上讲，承认患者在医疗过程中的价值，就是对医学人文的客观和人性诠注。
医生的价值是由社会和病人群体来决定的。古人云”不为良相，即为良医”，这寓意着医生是具有强烈社会责任感的职业，关乎社会民生。一位良医的成长离不开最基本的望、闻、问、切这一医疗行为，而这一基本医疗技能却承载着医生博学、审问、慎思、明辨、笃行以及追求真、善、美的职业精神，体现了医生运用医学这一技术要素与人道要素的自信。希波克拉底认为医生应具有大公无私、谦虚、高尚、冷静的判断、沉着、果断、具备有用而必要的知识、无邪、不迷信[5]。而这些素质铸就了医生的特有价值，他必须关注医学活动中的正义、公正、平等、义务、美德、仁慈、责任、同情、善良、忠诚、自主、诚信、敬业等，并充分地揉和在他具体的医疗行为中，以取得患者的认同和信任。而这一切，都可以从患者与医生交流的坦诚和心扉开放的程度来确定其对医生的信赖度，及对医生文化、医学、知识和技能等价值的认可度。
2.4 重视病史采集和体格检查体现了人格模式
每位医生对于望、闻、问、切医疗行为的理解及在具体医疗活动中的运用是存在差异的，这种差异涉及医生的学识、阅历、职业道德、修养等综合因素，而这也正是决定医生诊治能力的重要因素。我们说通过医生对病史采集和体格检查这一基本技能的运用，反映出医生的综合素质和对患者的亲和力，所以希波克拉底认为通晓哲理的医生好似一个神[5]。从这一点意义上讲，一位医生是否是“良医”，体现在他是否能如同春雨润土细无声地通过望、闻、问、切这一有形的医疗服务形式，有效地将自己的人文素养和医学自然科学素养无声地传递给病患，潜移默化地在病患心中得到一种共鸣，寻求对医学本质和目的的认同，对生命和病患体验的共享,以及对健康干预形式和方法认可的一致性。进而体现在医学自然科学与医学人文科学统领下的医学活动的正义、公正、义务、尊重、理解、信任、厚德、仁慈、责任和同情。
参考文献
[1] 托马斯 L. 最年轻的科学―观察医学的札记[M]. 周惠民，译. 山东：青岛出版社，1996：48-51.
[2] 王一方. 敬畏生命：生命、医学与人文关怀的对话[M]. 南京：江苏人民出版社，2000：16-54.
[3] 杜治政. 约束大医院无限扩张的冲动－建立和谐医患关系的重中之重[J]. 医学与哲学，2005，26(11)：1-5.
[4] 何志成，郑南南. 满意医疗服务的基本原则[J]. 中华医院管理杂志，2003，19（12）：709-712.
[5] 廖尼 K. 医学史[M]. 程之范，译. 桂林：广西师范大学出版社，2003：134-135.
（收稿日期：2011-12-28）