上前牙区牙槽骨矢状发育不足导致的前牙反牙合是临床上比较常见的错牙合畸形，这种患者除前牙反牙合外还多伴有上前牙区的拥挤和上唇后缩凹陷畸形[1]。对于此类患者，如使用通常的舌簧牙合垫式活动矫正器，由于矫正力量不足，无法有效地拓展间隙，所以难以排齐牙列，解除反牙合，面型的畸形也不能得到矫正。若使用固定矫正器进行矫正，则矫正效应仅局限于牙列和牙合关系，同样存在面型改善不明显的问题[2]。针对上述不足，笔者使用菱形分裂簧唇向扩弓器用于此类患者的矫正，通过促进牙槽骨矢状方向的发育，既矫正了反牙合又开辟了间隙，不仅为固定矫正器排齐牙列创造了条件，还改善了患者的侧面型，取得了很好的矫正效果。
1 资料和方法
1.1一般资料：本组患者15例（男8例，女7例），年龄11～14岁。均属于上颌前牙区牙槽骨矢状发育不足导致的前牙反牙合病例。临床表现：上前牙区牙槽骨扁平或凹陷；上牙弓有不同程度的牙列拥挤，咬合时上下前牙为反牙合关系，反覆盖2～4mm，反覆牙合2～5mm，侧面型有明显的上唇后缩，下颌大小，位置和形态则基本正常。
1.2矫正器的设计：双侧上颌第一恒磨牙上设置改良式箭头卡，第一、第二前磨牙之间放置邻间沟，另外制作一个前牙箭头卡放置在两个上中前牙上。在两侧上尖牙腭侧各放置一个菱形分裂簧，所用不锈钢丝的尺寸为1.0mm，其开口朝向尖牙。此外还需弯制一带U形曲的横腭杆将两侧后牙合垫联结在一起加强整个矫正器的稳定性（如图1），然后用自凝塑料制作基托。
1.3适应证：本矫正器适用于上颌前牙区牙槽骨矢状发育不足导致的前牙反牙合的病例，一般反覆盖不能大于4mm，其后牙的咬合关系基本正常。患者的下颌大小，位置和形态应没有明显异常。适用年龄段主要为儿童和青少年，但对于没有严重上颌骨发育不足畸形的成年人也可尝试使用。
1.4矫正器使用方法：试戴时，先将矫正器戴入患者口中并在上牙列稳妥就位。然后根据患者的咬合情况对矫正器的牙合垫进行适当的调磨，其目的是在保证前牙区的反牙合锁结关系得到解除的前提下使双侧咬合达到平衡，同时避免咬合过高给患者带来不适。
使用时必须先将基托于两侧尖牙区腭侧用切割砂轮分别剖开，这样整个矫正器就分为3部分；前牙段和两侧后牙段（如图1）。用“T”形钳在两侧的菱形分裂簧的尖端分别加力钳夹，以使菱形分裂簧开口打开各约3mm，再适当调整横腭杆的U形曲以补偿菱形分裂簧加力打开后对该矫正器后牙段产生的变形影响。之后戴入患者口内，使之完全就位，必要时调节前后箭头卡及邻间沟以确保良好固位。这样菱形分裂簧产生的弹性力量逐渐将上牙弓的前段推向唇侧。通常情况下每周复诊加力一次，加力的大小标准是每次使菱形分裂簧开口扩大2～3mm。由于存在个体差异，临床应用时尚需根据患者的自我感觉和上前牙的松动度以及疗效对加力的幅度予以适当加减。
矫正成功的标准：①前牙反牙合得到矫正，为了减少复发，通常需要一定的过矫正及正覆盖≥2mm；②拓展的间隙足够排齐原本拥挤的前牙；③原来由上颌前段牙槽骨矢状发育不足导致的凹陷型侧面形得到改善；④双侧后牙有稳定的咬合关系。当疗效达到后，需要经过适当的保持期，一般为3～4月。此后就可以使用固定矫正器，利用已经开辟的间隙，将原本拥挤错乱的前牙排齐。需要注意的矫正过程中，当前牙反牙合解除后，应该及时分次减磨后牙牙合垫以使双侧后牙能够尽早恢复合接触。
2 结果
使用本矫正器矫治后，所有病例的反牙合都得到矫正，疗程为1.5～3个月。除了咬合关系的改正外，由于上前牙区牙槽骨在矫正力的作用下产生一定的生长，患者的侧面型也得到了明显的改善。此外牙弓的长度亦有不同程度的增加，表现为双侧上尖牙区出现4～6mm间隙，这就为以后使用固定矫正器排齐牙列完善咬合创造了有利条件。
3 典型病例
某女，14岁，上颌前牙区牙槽骨矢状发育不足，前牙反牙合，前牙区拥挤，双侧乳尖牙滞留，恒尖牙萌出间隙不足，侧面型显示上唇区明显后缩(如图2～3)。
4 讨论
上颌前牙区牙槽骨矢状发育不足导致的前牙反牙合合并前牙拥挤的病例具有典型的体征特点：①上颌前牙区牙槽骨扁平凹陷，欠丰满；②前牙反牙合；③前牙区骨量不足，牙列拥挤，严重者尖区凹陷后缩。此类患者的矫正需要达到3个目标：①矫正前牙反牙合；②开辟间隙，排齐牙列；③改善骨面型。达到这些目标的关键是促进上颌前牙区牙槽骨的矢状发育，实现牙弓的唇向发展[3]，就需要矫治力量具有相当的幅值，能够对牙槽骨产生矫形作用[4]。而普通的双曲舌簧活动矫治器和固定矫治器所产生的矫治力是难以满足需求的。
菱形分裂簧唇向扩弓器使用菱形分裂簧作为加力元件，产生的力量较大，具有一定的牙槽骨矫形作用。这非常有利于上颌前牙区牙槽骨矢状向生长。本临床研究表明，该矫正器能够有效地完成上颌前牙区牙槽骨矢状发育不足导致的前牙反牙合的矫治并能明显改善面型。
使用菱形分裂簧唇向扩弓器矫正1个月，前牙反牙合获得矫治，原本凹陷的上前牙区牙槽骨变得较为丰满。从侧面型可以看出，上唇后缩的体征明显得到改善（如图4）。由于上前牙唇向移动的过程中，牙槽骨受到刺激产生了生长，所以尖牙区出现了足够的萌出间隙（如图5）。拔除乳尖牙后不久，左右上恒尖牙先后萌出（如图6）。牙弓的彻底排齐和咬合的完善则需要使用固定矫正器进行。
在前牙区安放的箭头卡，不仅增强了整个矫治器的固位，而且在加力推移上前牙唇向移动的过程中，可以尽可能地保证上前牙的整体移动，避免或减轻牙长轴的唇向倾斜。这无疑是有利于矫治效果的改善和疗效的保持。必要时，也可在制作时，将基托前牙区部分的自凝塑料向上前牙的唇侧延伸，使之包绕上前牙的切端形成帽状覆盖，这可进一步增强上前牙唇向移动的整体性。
当上前牙唇向移动、反牙合解除、前牙段出现足够的间隙后，为了巩固疗效防止复发，通常需要将原来的菱形分裂簧唇向扩弓器作为保持器继续戴用3～4个月。此后才能使用固定矫正器矫正拥挤，排齐牙列以完善疗效。
[参考文献]
[1]段银钟.口腔正畸临床技术大全[M].北京：人民军医出版社，2003：238-245.
[2]曾祥龙.现代口腔正畸学诊疗手册[M].北京：北京大学医学出版社，2000：147-148.
[3]Baccetti T,Rey D,Angel D,et al.Mandibular cervical headgear vs rapid maxillary expander and facemask for orthopedic treatment of Class III malocclusion [J].Angel Orthod,2007,77(4):619-624.
[4]Kanno Z,Kim Y,Soma K.Early correction of a developing skeletal Class III malocclusion [J].Angel Orthod,2007,77(3):549-556.
[收稿日期]2011-09-01 [修回日期]2011-12-22
编辑/何志斌