中图分类号：R726.8 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）3-054-01 先天性马蹄内翻足(congenitalclubfoot，CCF)亦称先天性畸形足，是较常见的一种先天性足畸形，由足下垂、内翻、内收三个主要畸形综合而成。以后足马蹄、内翻、内旋，前足内收、内翻、高弓为主要表现的畸形疾病；发病率约为0.64～8‰。本病既可双侧发病，也可单侧发病。双侧发病占50％略多，单侧发病时右侧多于左侧。男女均可发病，男多于女，男女比例约为2.0～2.5:1。该病虽不影响患儿生存和生育，但严重影响其生活质量。 目前，马蹄内翻足的病因仍不清楚，其研究的主要观点如下：
遗传因素在先天性马蹄内翻足的流行病学调查研究中发现，遗传因素在先天性马蹄内翻足的发病中起重要作用。目前已公认，先天性马蹄内翻足的发生是遗传因素与环境因素共同作用的结果[1]。先天性马蹄内翻足的遗传模式被称作复合性遗传，其特点包括：1)多基因遗传；2)非遗传因子如环境毒物、病毒等作用；3)有一个因素性的基因，但受到其他因素如基因、环境的调控；4)虽然引起畸形的原因不同，但表型相似[2]。
近几年在有关胚胎发育的基因调控研究中发现转录因子Hox(homeobox，Hox)基因可能为先天性马蹄内翻足的相关基因。Hox基因家族是成簇存在的同源异型盒基因，具有一段长约180bp的同源序列。Hox基因是高表达的DNA序列，在肢体发生中发挥着控制性的影响作用[3]。Hox基因在肢体发生中的基本作用是：1)调节软骨细胞增殖分化的速率和时机；2)调节未分化间充质的增殖；3)参与间充质凝集成原生质的原基；4)参与软骨细胞的组建。实验证实Hox基因是脊椎动物胚胎发育及器官形成的主要调控基因，在转录及翻译的不同阶段行使特定的表达调控，其功能的改变直接影响发育，因此很可能是人类先天畸形的侯选基因。而TBX基因是一个进化上高度保守的基因家族，编码含有特征性DNA结合域的转录因子。大量研究表明TBX2―5是脊椎动物肢体发育的重要调控基因，其功能的改变将导致肢体发育畸形[4]。而且，近年来越来越多的研究资料表明人TBX3基因突变导致的尺骨乳腺综合征均伴有肢体发育畸形，这些实例提示TBX3基因与人类肢体畸形的发生有关。因此推测，先天性马蹄内翻足的发生也可能是肢体发育过程中TBX3基因调控异常所致。
1 骨骼发育异常
在先天性马蹄内翻足患者中几乎所有组织都是异常的。Roye等学者通过对胚胎期足的动态变化研究指出，胚胎期胫腓骨远端及其同侧足骨的发育紊乱可能是致畸因素。Gilbert等[5]指出患足跟骨软骨细胞稀少，软骨导管减少，生长盘没有分化的软骨细胞区；其软骨细胞小而平，细胞外蛋白聚糖含量下降，类似关节软骨，趋向永久软骨，骨化中心缺少骨针，软骨内骨化停滞。Fritsch等通过对先天性马蹄内翻足患足中几乎所有组织都是异常的距骨骨化的不同发育阶段进行比较，发现本病的骨改变主要发生在距骨，随后跟骨、舟骨等亦发生变化。
2 软组织挛缩
有学者认为软组织挛缩可能是先天性马蹄内翻足的病因。Zinny用电镜对CCF内外侧筋膜进行了观察，发现其内侧筋膜中具有收缩功能的成肌纤维细胞，他认为成肌纤维细胞可能是软组织挛缩的超微结构基础。Ippolito最近通过对4例流产胎儿进行解剖学和组织学研究证实，小腿腓肠肌和结缔组织中纤维组织明显增加，提出软组织挛缩导致马蹄内翻足畸形的理论。
3 神经肌肉病变
一些学者认为肌力的改变是以神经异常为基础的，骨骼肌只有在相应的神经的支配下才能发生、成熟，实现特定的功能，神经纤维为骨骼肌提供了必须的营养物质并发放骨骼肌运动的指令。失去神经支配后，骨骼肌的超微结构必然发生一系列变化。随着失神经时间延长改变进一步加重，出现肌丝肌节排列紊乱、断裂、细胞核固缩坏死，肌纤维进行性萎缩等。杜世新等[6]提出维甲酸除诱发先天性马蹄内翻足外，尚合并脊柱裂、肛门直肠等畸形。其中神经管畸形发生率为15.5％，加大剂量后增至34.5％，而先天性马蹄内翻足发生率则高达83.9％。在脊髓中发现：脊髓前角神经元减少、胶质细胞增多及有较多前角细胞凋亡等病理改变。Macnicol[7]及杜世新等[8]对先天性马蹄内翻足患儿进行体感诱发电位测定，发现不仅患儿的体感诱发电位发生改变，而且与畸形的严重程度成正相关。这一发现亦支持马蹄内翻足神经源性理论，证明先天性马蹄内翻足有神经肌肉异常。
4 血管异常
Greider用血管造影方法发现大部分先天性马蹄内翻足均有胫前动脉发育不良或缺如，或终止在踝关节水平处，足背动脉消失。有的胫前动脉虽存在但发育差，类似胎儿血管发生时的第一期阶段，粗大的胫后动脉成为主要血管。Edelson用多普勒检查也证实了足背动脉的缺如。因此推测血管畸形可能是原发病理之一。
5 宫内因素
一些学者认为CCF是子宫内胚胎发育阻滞的结果。最早由Hippocrates提出了子宫内压迫学说，认为马蹄内翻足畸形是由于宫内压迫和羊水过少导致胎儿足被挤压在马蹄内翻足固定位置引起的。Victoria-Diaz通过胚胎期足的动态位置变化研究支持了这一观点，当胚胎处于21-30周时，此时足外侧骨骼和腓骨远端生长较快，使足呈内收状态，当胚胎31-40周时，胫骨远端和足内侧骨骼生长较快使足由马蹄内翻逐渐回到正常位置，当某些因素影响以上各期足发育时，足外侧骨骼和腓骨远端较快生长，使足的位置停止在某阶段并保持到胎儿成形，造成马蹄足畸形。最近有些学者认为马蹄内翻足的发生与早期羊膜穿刺术有关, Farrell等报道羊膜穿刺术后CCF的发生率为1.1%，比正常婴儿的发生率0.1%约高出10倍, 妊娠早期行羊膜穿刺术后容易发生羊水漏, 马蹄内翻足的发生率高达15%, 而妊娠晚期行羊膜穿刺术没有羊水漏时, 马蹄内翻足的发生率为1.1%。故推测在妊娠早期行羊膜穿刺术时, 足正处于马蹄内翻足的位, 此时发生羊水漏阻滞了足的发育。Yoon等随后的研究又确认了此理论, 建议妊娠早期（13w前）要严格限制羊膜穿刺术。由上可知, 宫内发育受阻可能是发生的一个重要机制, 但很多研究结果不尽相同, 具体机制不清, 尚需充足的证据。
综上所述，目前CCF的病因研究取得了一定的进展，多数观点趋向于神经肌肉病变，有关的研究从大体形态到细胞，分子水平以及显微结构都取得了相当的进展，但神经肌肉病变是否为长期马蹄内翻足所致继发性病变尚待进一部研究。至于遗传基因是否为神经肌肉病变的根本原因也还需继续探讨，有待于使用更先进的技术方法进行深入研究。
参考文献
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