摘 要：长期护理费用是未来应对人口老龄化的一个重要问题。应当改变单纯由老年人负担护理费用的现状。通过借鉴外国先进经验，实行社会长期护理保险，建立多元化筹资机制，减轻老年人生活负担。
关键词：人口老龄化； 社会长期护理保险； 现收现付
20世纪末我国进入人口老龄化社会以来，人口形势日益严峻，据预测，我国将在2030年迎来人口老龄化高峰期。面对老年人护理需求的增加和护理费用的高昂，建立长期护理保险制度已经刻不容缓。本文将对未来我国长期护理保险模式的构建进行探讨。
一、背景
（一）老龄化形势严峻
截至2010年11月，中国60岁以上的老年人达1．78亿，占总人口的13．26％，其中65岁以上老年人为1．19亿，占总人口的8．87％。中国成为世界上唯一老年人口超过1亿的国家。报告中还预测，2014年中国老年人口将超过2亿，2025年达到3亿，2042年老年人口比例将超过30％，真正实现“跑步”进入老龄化。而与发达国家相比，我国人口老龄化还面临更多的问题，比如空巢和失能困难老人增多，老龄化出现先于工业化、与家庭小型化相伴随、老年抚养比快速攀升等，社会和家庭面临巨大赡养压力。
（二）老年人护理需求剧增
伴随人口老龄化，老年人的身体状况也随之发生变化。慢性疾病如心脑血管疾病、肠胃病、腰椎间盘突出等显著增加，由此导致老年失能和残障状况突出。针对此类慢性病并没有有效的治疗措施，患病的老年人所需要的就是长期的医疗护理或日常生活护理，由此导致老年护理需求的急剧增加。
（三）护理费用融资渠道单一
由于缺乏护理保险制度，老年人需要承担全部的护理费用，给老年人的晚年生活带来很大负担。目前，我国对老年长期护理服务的收费标准并没有统一规定，各省市养老机构的收费标准很不一致。例如，上海市规定市区县福利院一、二、三级护理的收费标准分别是每人每月480元、300元、150元 ；而广州市规定，自理老人(一般照顾护理)每人每月234元、介助老人(半照顾护理)每人每月390元、介护老人(全照顾护理)每人每月586元，特殊照顾护理每人每月缴纳 1171元 。
二、国外护理保险模式比较
长期护理保险（Long Term Care Insurance，简称LTCI），又称老年护理保险，是一种健康保险制度，通过合同约定，当被保险人因疾病或衰老以至于生活无法自理，需要入住康复中心或需要在家中接受他人护理时,由保险人对护理费用进行补偿。20世纪90年达以后，发达国家陆续建立长期护理保险制度，美国、德国和日本是其中的典范，下面结合各自特征作一综合介绍。
（一）保险模式
1、美国实行商业保险和社会保险相混合的模式。在社会保险中，并没有单独的LTCI。而是在医疗补助计划（Medicaid）、医疗保险计划（Medicare）、社会服务补助和退役军人福利中都有LTC的服务费用补偿项目。Medicare的Part A（住院医疗保险Hospital Insurance，即HI）和Medicaid都实行现收现付制度。Part B（补充性医疗保险Supplementary Medical Insurance，即SMI）是自愿参加。老年人和残疾人的长期护理费用占整个Medicaid支出的约30%。
美国的商业LTCI市场份额并不大，根据Georgetown University的一项报告，在2005年商业LTCI仅占LTC总费用的7%，部分原因据调查是人们误以为MEDICARE已经包含了长期护理保险（American Association of Retired Persons 2005）。
2、德国法律规定了“护理保险跟从医疗保险的原则”，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险，筹资模式也与医疗保险一样采用现收现付制。护理保险对全部人口承保。在法定护理保险之外，还有私人护理保险的存在，两者都是义务性保险，而且相互独立共存。
3、日本的护理保险制度较为复杂，是集筹资、服务一体化的社会保险制度，采用现收现付的筹资模式。运营主体由市区町村担任，市区町村即是保险人。被保险人缴纳的保费缴入市区町村的护理保险特别会计账户，然后由签约服务提供主体直接输送服务。
（二）缴费方式
1、美国的医疗保险计划（Medicare）中，Part A的资金来源于收入税，劳雇双方各负担50%。通过对在职人员征收医疗保险工薪税（与社会保障工薪税合称为社会保险工薪税）来筹集资金，由雇主和雇员分别交纳工资收入的1.45％，合起来即为2.9％。医疗补助计划（Medicaid）资金来源全部是各级政府财政预算。
2、德国LTCI的保险费用是每个雇员总工资的1.7%，，雇员和雇主各自承担一半，即0.85%。所有收入低于医疗和LTCI收入水平的人都被强制要求投保LTCI并支付相应的费用。
3、在日本的护理保险制度中，两类保险人缴费不同，第一类保险人分五级缴纳，第二类保险人随同医疗保险缴纳。总体上被保险者所缴纳的保险费占保险费用的 50%，另外由公费负担 50%。
（三）待遇给付
1、医疗保险计划（Medicare）涵盖了老年人的重疾护理，但它不包括非重疾状况下的机构或居家长期护理服务。医疗补助计划（Medicaid）主要保障低收入群体的长期护理费用。一般老年人日常生活中的LTC要靠商业LTCI支付。Medicare 并非对护理费用进行报销，而是在住院医疗保险（HI）中允许参与者每年享受90天的住院医疗和100天的技术护理。如果两者都在同一年发生，病人则需承担少量的费用。
2、德国LTCI提供实物给付、现金给付等多种给付方式，以满足护理需求者客观支付能力和主观偏好选择。
3、日本的长期护理保险制度只提供实物给付，不提供现金给付。护理保险的给付分为护理给付和预防给付。护理服务由社会提供。日本长期护理服务项目分为两种护理类型：一是居家护理，二是专门机构护理。
三、关于我国长期护理保险模式的思考
（一）关于社会长期护理保险的必要性
目前我国的商业长期护理保险市场还不成熟，保险公司推出的护理保险实质上是一种年金保险，只是为被保险人发生的护理费用提供经济补偿，并不能为被保险人提供专业的健康管理服务，而且投保年龄都限制在65周岁以下。但年龄大的老年人正是长期护理保险产品的主要购买者，这就必然要求政府出面组织强制性的社会护理保险网络。
（二）关于我国社会护理保险的定位
建立社会护理保险制度的目的，是为了依靠全社会的力量来解决老年人的护理问题。通过建立护理保险制度，把老年人的护理问题纳入社会保障制度框架内，并以保险形式解决和确保稳定的财源。
（三）关于社会长期护理保险与医疗保险的关系
如果我国社会长期护理保险过度依赖医疗保险体制，那么很可能会偏重疾病护理服务。机构护理有助于集中利用护理资源，居家养老是老年人社会福利服务体系的基础。所以社会长期护理保险的运行应当独立于医疗保险。
我国现行的医疗保险制度有职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险盒新型农村合作医疗保险，覆盖面超过12亿人。如果缴费给付完全绑定医疗保险，操作起来也有难度。但是可以借助医疗保险的缴费体制，这样以低水平起付，但是可以实现全国统筹，也方便给付。
（四）关于统筹层次
日本护理保险统筹层次并不高，以市区町村为运营主体。但考虑到我国区域辽阔，保险人退休以后未必就地养老，可能会追随子女异地养老，也可能住在外地养老机构或者外出旅行与养老结合，为了配合老年人异地养老的生活要求，应该建立异地护理保险费用结算制度，提高护理保险统筹层次。
（五）关于筹资模式的选择
在现收现付制度下，社会保障基金的贡献者和受益者在时间和空间上并不是同一的。考虑到单纯现收现付不足应付未来人口老龄化高峰，对财政压力也比较大。可以结合我国现成体制实行部分积累制，提高长期护理保障的替代率。但由于城镇居民基本医疗保险没有设置个人账户，而且对于城镇职工基本医疗保险的个人账户争议还比较大，比如没有共济功能，资金沉淀过多，使用效率不高，管理复杂，监督困难等等，可以实行虚拟账户制度，即本着自愿原则，保险人可以在强制缴费的基础上缴纳更多费用。缴费计入统筹基金，不计入个人账户，但以后可以享受更高补贴标准或其他服务优惠。
（六）关于缴费对象与给付对象
在起步初期，社会护理保险的给付面不宜过大，应当首先保证65岁以上老年人和残疾人的护理需求。然后随着制度的逐步建立和资金积累再考虑扩大给付面。
（七）关于给付方式
日本的供给方式以实物（服务）为主，护理需求认定手续流程相对复杂。我国如果实行实物供给，繁琐的护理认定不仅效率低，而且也无法提供如此多的工作人员。不如对保险者实行现金补助，让其自行选择，由于需要自负部分费用，保险者不会过度消费，并且会让护理服务市场形成竞争局面，也促进了良性发展。
四、对于建立完善长期护理保险的建议
（一）建立社会长期护理保险
1、采用社会统筹与虚拟个人账户相结合的方式。建立社会长期护理保险统筹基金和运营机构，实行现收现付制。社会长期护理保险通过职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗强制征缴入各统筹基金，社会长期护理保险费分别从各统筹基金划入护理保险统筹基金。建立虚拟个人账户，实行定额分级，保险者可以自愿缴纳补充护理保险，补充保险费入统筹基金统一调拨使用。
2、建立由企业和个人共同负担，政府给予补贴的资金筹集模式，实行统一的缴费基数和缴费比例，提高社会长期护理保险的统筹层次，建立异地护理保险费用结算制度，平衡经济发达地区和欠发达地区的缴费负担。
社会长期护理保险按医疗保险附属险的方式强制向劳动者征缴。对于一般劳动者的保费缴纳，应由单位和劳动者各自负担一半，费率不超过工资总额的1.5%。对于特殊困难群体，应结合医疗保险补助制度，由各级政府共同负担。
3、社会长期护理保险面向残疾人和65岁以上老年人提供护理费用补贴。待护理保险制度发展较为成熟有一定积累时可将40岁以上保险者全部纳入保障范围。
待遇给付以现金支付为主，实行按护理级别定额支付，护理级别越高，给付标准越高，设最高补贴额度。参加补充护理保险（虚拟个人账户）的保险者可以享受比社会护理保险更高的补贴标准并且可以将护理机构膳宿费用纳入补贴范围，补贴程度依虚拟个人账户缴费水平而定。
护理机构应提供供包括医疗护理、精神护理、生活护理在内的全方位护理服务，并依据护理服务内容划分不同的护理等级，以提高护理服务的质量和效率，降低护理费用。
4、建立社会化管理医疗体制。政府在符合条件的管理式医疗保健组织中公开招标，将医疗护理服务“外包”。各管理式医疗组织承诺接受政府规定的服务项目和质量要求并展开竞争。为了防止垄断，应对中标组织的数量有所要求，规定要选择一个以上管理式医疗保健组织分散承担医疗护理服务。
应当允许保险公司介入护理服务市场，将保险人和护理服务提供人的功能结合起来，以提高服务质量、效率与节约护理费用，建议保险公司协同政府部门与有关方共办，甚至引进外资合作创办一些护理机构，规范发展护理服务供给市场。
（二）发挥商业保险的补充作用
1、商业性长期护理保险应从“范围”和“程度”上对社会性长期护理保险进行补充。“范围上”的补充，指商业长期护理保险应承担社会长期护理保险没有覆盖的社会成员的保险责任，满足我国中等收入阶层的老年护理需求。“程度上”的补充可分为费用上的补充（用以解决社会长期护理保险封顶线之上的护理费用）、护理项目上的补充（主要针对社会长期护理保险没有涵盖的项目）及服务程度上的补充（已经参加社会长期护理保险的社会成员需要护理时提供社会性长期护理保险以外的额外津贴，使其有足够的经济能力享受高档次的长期护理服务）。
2、保险公司在开发护理保险时，要着重考虑保险责任、保险期限、保险费率、保险费的交付方式及保险金的领取条件等方面的内容，赋予“长期护理”的内容[4]，使之与年金保险相区分，使保障范围不仅仅局限于经济方面，而且包括提供护理信息及服务，以保证老年人的生活质量，使之更符合老年人的需求。
参考文献：
[1]贾清显.中国长期护理保险制度构建研究[D].天津：南开大学经济学院，2010:78-84
[2]刘燕斌,赵永生.德日美以四国长期护理保险制度构架比较[J].中国医疗保险，2011，（5）：62-64.
[3]张奇林.社会保障问题研究（2005）―养老基金管理与生活质量国际论坛论文集[C]，2005：3-6
[4]孟昶.长期护理保险的需求实证分析---以苏州、扬州、淮安为例[D].北京：北京大学光华管理学院，2007:30-34